2) амфетаминами (+)
3) дроперидолом
4) каннабиоидами
Амфетамины способны провоцировать острый инфаркт миокарда вследствие выраженной активации симпатоадреналовой системы. Повышение концентрации норадреналина и дофамина вызывает тахикардию, артериальную гипертензию, усиление сократимости миокарда и спазм коронарных артерий. Одновременно усиливаются агрегация тромбоцитов и потребность миокарда в кислороде, поэтому возможны как разрыв атеросклеротической бляшки с коронарным тромбозом (инфаркт 1-го типа), так и ишемия по механизму несоответствия потребности и доставки кислорода (инфаркт 2-го типа).
Клинически острое коронарное событие может проявляться загрудинной болью, одышкой, холодным потом, выраженной тревогой, нарушениями ритма и гемодинамической нестабильностью. Диагноз инфаркта миокарда устанавливают при динамическом повышении или снижении уровня сердечного тропонина, по крайней мере одно значение которого превышает 99-й перцентиль, в сочетании с признаками ишемии: характерной симптоматикой, ишемическими изменениями ЭКГ, появлением патологических зубцов Q, визуальными признаками новой зоны нарушения сократимости или выявлением коронарного тромбоза.
| Фактор | Ведущий сердечно-сосудистый эффект | Связь с острым инфарктом миокарда | Диагностически значимые особенности |
|---|---|---|---|
| Амфетамины | Катехоламиновый криз, тахикардия, гипертензия, коронарный вазоспазм, протромботическое состояние | Высокая вероятность инфаркта 1-го или 2-го типа, в том числе при отсутствии выраженного коронарного атеросклероза | Боль в груди, возбуждение, потливость, гипертермия, тахиаритмии; возможны ишемические изменения ST–T и повышение тропонина |
| Фентанил | Опioидная депрессия дыхания, гипоксемия, брадикардия, гипотензия | Прямой коронаротоксический эффект не является типичным; ишемия возможна вторично при тяжелой гипоксии или шоке | Миоз, угнетение сознания и дыхания; при подозрении на передозировку приоритетны обеспечение дыхательных путей и налоксон |
| Дроперидол | Блокада калиевых каналов с удлинением интервала QT | Не является характерной причиной инфаркта; основное опасное осложнение — желудочковая тахикардия типа пируэт | Контроль ЭКГ и QTc; риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии и сочетании с другими препаратами, удлиняющими QT |
| Каннабиноиды | Вегетативные колебания, тахикардия, изменения сосудистого тонуса; при синтетических каннабиноидах эффекты могут быть непредсказуемыми | Описана временная связь с острым коронарным синдромом, однако классический токсикологический механизм инфаркта в данном перечне связан прежде всего с амфетаминами | Необходимо исключать сопутствующее употребление стимуляторов и оценивать ЭКГ, тропонин и клиническую динамику |
| Инфаркт 1-го типа | Острая атеротромботическая окклюзия коронарной артерии | Возможен при индуцированном стимулятором спазме, повреждении бляшки и тромбообразовании | Подтверждается сочетанием динамики тропонина и признаков ишемии; коронарография выявляет обструктивное поражение или тромб |
| Инфаркт 2-го типа | Несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой без обязательного острого тромбоза | Типичен при выраженной тахикардии, гипертензии, спазме, гипоксии или гипертермии на фоне интоксикации | Лечение направлено на устранение токсического синдрома и коррекцию провоцирующего фактора с одновременной оценкой необходимости терапии ОКС |
При подозрении на амфетаминовую интоксикацию необходимы непрерывный мониторинг ЭКГ, повторное определение тропонина, контроль температуры и электролитов. Для уменьшения симпатической гиперактивности обычно применяют бензодиазепины; при ишемической боли и вазоспазме могут использоваться нитраты при отсутствии противопоказаний. Тактика реперфузии и антитромботической терапии определяется стандартами лечения острого коронарного синдрома и результатами кардиологической диагностики. Изолированное повышение тропонина без доказательств ишемии не позволяет автоматически считать состояние инфарктом миокарда.