2) гипотиазид, индапамид, диакарб
3) азатиоприн, метотрексат, циклоспорин (+)
4) атенол, конкор, беталок
При неинфекционных увеитах воспаление поддерживается патологической активацией Т- и В-лимфоцитов, продукцией провоспалительных цитокинов и аутоиммунным повреждением сосудистой оболочки глаза. Поэтому при тяжелом, рецидивирующем или стероидозависимом течении применяют иммунодепрессанты, позволяющие подавить патологический иммунный ответ и снизить потребность в системных глюкокортикостероидах. Азатиоприн, метотрексат и циклоспорин относятся к базисным иммуносупрессивным препаратам, используемым в терапии неинфекционного увеита.
Метотрексат подавляет фолат-зависимые метаболические процессы и пролиферацию активированных иммунокомпетентных клеток; азатиоприн, являясь антиметаболитом пуринов, нарушает синтез нуклеотидов и размножение лимфоцитов. Циклоспорин ингибирует кальциневрин, вследствие чего уменьшается транскрипция интерлейкина-2 и активация Т-лимфоцитов. Эти препараты особенно значимы при промежуточном, заднем и панувеите, а также при переднем увеите, недостаточно контролируемом местными средствами и глюкокортикостероидами.
До начала иммуносупрессии необходимо исключить инфекционную природу воспаления, поскольку подавление иммунитета может привести к диссеминации инфекции и ухудшению прогноза. Выбор препарата определяется активностью и локализацией процесса, наличием системного аутоиммунного заболевания, сопутствующей патологией и профилем токсичности. На фоне лечения контролируют общий анализ крови, показатели функции печени и почек; для циклоспорина особенно важны мониторинг артериального давления и концентрации креатинина.
| Препарат или группа | Основной механизм | Роль при увеите | Ключевой контроль безопасности |
|---|---|---|---|
| Метотрексат | Антиметаболит фолиевой кислоты, подавляет пролиферацию активированных лимфоцитов | Часто применяется как стероид-сберегающая терапия при хроническом и рецидивирующем неинфекционном увеите | Общий анализ крови, трансаминазы, функция почек; исключение беременности и значимого поражения печени |
| Азатиоприн | Нарушает синтез пуринов и размножение Т- и В-лимфоцитов | Используется при аутоиммунном увеите, особенно в составе длительной системной иммуносупрессии | Цитопении, гепатотоксичность; целесообразна оценка активности TPMT или NUDT15 перед лечением |
| Циклоспорин | Ингибитор кальциневрина, уменьшает продукцию интерлейкина-2 и активацию Т-клеток | Эффективен при выраженном Т-клеточном воспалении и тяжелых формах заднего увеита | Артериальное давление, креатинин, скорость клубочковой фильтрации, лекарственные взаимодействия |
| Системные глюкокортикостероиды | Подавляют транскрипцию провоспалительных цитокинов и сосудистую проницаемость | Обеспечивают быстрое купирование активности, но при длительном применении требуют стероид-сберегающего препарата | Гликемия, артериальное давление, масса тела, риск остеопороза и катаракты |
| Биологическая терапия | Таргетная блокада цитокинов, например фактора некроза опухоли α | Рассматривается при недостаточном ответе на стандартные иммунодепрессанты или при тяжелом системном заболевании | Скрининг туберкулеза, вирусных гепатитов и других инфекций до начала лечения |
| Антимикробная терапия | Воздействует на инфекционный агент, а не на аутоиммунное воспаление | Показана при подтвержденном или вероятном инфекционном увеите; иммуносупрессия в такой ситуации может быть опасна | Этиологическая диагностика, оценка лекарственной токсичности и клинического ответа |
Таким образом, сочетание азатиоприна, метотрексата и циклоспорина соответствует принципам системной иммуносупрессии при неинфекционном увеите. Эти препараты не заменяют противоинфекционное лечение и назначаются после уточнения этиологии воспаления. Основная терапевтическая цель заключается в сохранении зрения, предупреждении осложнений и уменьшении длительной глюкокортикостероидной нагрузки. Лечение требует наблюдения офтальмолога и специалиста, контролирующего системное аутоиммунное заболевание и безопасность иммуносупрессии.