2) сотрясения головного мозга
3) субдурального кровоизлияния
4) субарахноидального кровоизлияния (+)
Кровь в спинномозговой жидкости является характерным признаком субарахноидального кровоизлияния, поскольку кровь из повреждённых сосудов непосредственно попадает в субарахноидальное пространство, заполненное ликвором. При черепно-мозговой травме чаще повреждаются мелкие артерии и вены на поверхности мозга, в области борозд, цистерн и мягких мозговых оболочек; излившаяся кровь смешивается с ликвором и вызывает раздражение мозговых оболочек.
При исследовании ликвора выявляются эритроциты, а спустя несколько часов может формироваться ксантохромия — желтоватое окрашивание вследствие распада гемоглобина. Клинически субарахноидальное кровоизлияние может проявляться выраженной головной болью, рвотой, нарушением сознания, судорогами и менингеальными симптомами, однако при сочетанной травме эти признаки нередко маскируются шоком и другими повреждениями.
При эпидуральном и субдуральном кровоизлияниях кровь располагается соответственно между костями черепа и твёрдой мозговой оболочкой либо между твёрдой и паутинной оболочками, поэтому в ликвор обычно не поступает. Сотрясение головного мозга относится к функциональной травме без макроскопического кровоизлияния и также не сопровождается кровянистым ликвором. В остром периоде травмы основным методом подтверждения является нативная компьютерная томография; люмбальная пункция выполняется ограниченно, поскольку при внутричерепной гипертензии может повысить риск дислокации мозга.
| Состояние | Локализация повреждения | Изменения ликвора | Основные признаки визуализации и клиники |
|---|---|---|---|
| Субарахноидальное кровоизлияние | Субарахноидальное пространство между паутинной и мягкой оболочками | Эритроциты, при давности кровоизлияния — ксантохромия; кровь сохраняется во всех порциях | Гиперденсность в бороздах, сильвиевых щелях и базальных цистернах; менингеальные симптомы, нарушение сознания, судороги |
| Эпидуральная гематома | Между внутренней поверхностью костей черепа и твёрдой мозговой оболочкой | Обычно без примеси крови | Двояковыпуклая линзовидная гематома на КТ; возможен светлый промежуток с последующим ухудшением |
| Субдуральная гематома | Между твёрдой и паутинной оболочками | Обычно без примеси крови | Серповидная, полулунная коллекция крови на КТ; нарастающее угнетение сознания, очаговый неврологический дефицит |
| Сотрясение головного мозга | Преимущественно функциональное поражение без значимого структурного дефекта | Как правило, прозрачный ликвор | КТ обычно не выявляет внутричерепной гематомы; кратковременная потеря сознания, амнезия, тошнота |
| Травматическая люмбальная пункция | Повреждение сосудов при прохождении пункционной иглы | Количество эритроцитов уменьшается в последующих пробах; ксантохромия обычно отсутствует при свежей примеси крови | Не сопровождается типичной картиной субарахноидального кровоизлияния на КТ и менингеальными проявлениями кровоизлияния |
| Приоритет диагностики при травме | Оценка внутричерепных повреждений до инвазивных процедур | Ликвор исследуют только по строгим показаниям | Первый метод — нативная КТ головного мозга; люмбальная пункция противопоказана или нежелательна при масс-эффекте и признаках дислокации |
Таким образом, диагностическое значение кровянистого ликвора определяется анатомической связью субарахноидального пространства с ликворными путями. При сочетанной черепно-лицевой травме субарахноидальное кровоизлияние может сочетаться с внутричерепными гематомами, поэтому отсутствие типичной клинической картины не исключает его. Интерпретация ликвора должна учитывать возможность травматической пункции и сопоставляться с данными нативной КТ. Наиболее опасны признаки нарастающей внутричерепной гипертензии и дислокации мозга, требующие неотложной нейрохирургической оценки.