2) псевдоэксфолиативной
3) пигментной (+)
4) неоваскулярной
Правильный ответ — пигментная глаукома. Синдром пигментной дисперсии возникает при механическом контакте задней поверхности радужки с цинновыми связками и передней поверхностью хрусталика. Обычно этому способствует вогнутая конфигурация периферической радужки и обратный зрачковый блок: при движении радужки пигментный эпителий подвергается трению, меланин высвобождается и распространяется в переднюю камеру.
Пигментные гранулы оседают в трабекулярной сети, вызывая ее обструкцию и снижение коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости. В результате повышается внутриглазное давление, иногда с выраженными суточными колебаниями или эпизодами острой офтальмогипертензии, что приводит к повреждению диска зрительного нерва и развитию характерных дефектов поля зрения. Типичные признаки включают открытый, интенсивно пигментированный угол передней камеры, вертикальное веретено Крукенберга на эндотелии роговицы и радиальные дефекты трансиллюминации в средней периферии радужки.
Синдром пигментной дисперсии и пигментная глаукома не являются полностью идентичными понятиями: при синдроме имеются признаки высвобождения и отложения пигмента, но глаукомная оптическая нейропатия может отсутствовать. Диагноз пигментной глаукомы устанавливают при сочетании пигментных изменений с повышением внутриглазного давления, экскавацией диска зрительного нерва, истончением слоя нервных волокон сетчатки и/или типичными дефектами компьютерной периметрии.
| Критерий | Пигментная глаукома | Псевдоэксфолиативная глаукома | Травматическая глаукома | Неоваскулярная глаукома |
|---|---|---|---|---|
| Основной механизм | Высвобождение меланина при трении радужки и блокада трабекулярного оттока | Отложение псевдоэксфолиативного материала в переднем сегменте и трабекулярной сети | Повреждение угла, крови или воспалительных клеток в передней камере, иногда рецессия угла | Неоваскуляризация радужки и угла с формированием фиброваскулярной мембраны |
| Типичный профиль пациента | Чаще молодые или лица среднего возраста, нередко с миопией | Преимущественно пожилые пациенты, процесс часто асимметричен | Связь с тупой или проникающей травмой глаза, операцией или гифемой | Тяжёлая ишемия сетчатки: диабетическая ретинопатия, окклюзия вен или артерий сетчатки |
| Состояние угла передней камеры | Открытый угол с выраженной равномерной пигментацией трабекулы | Открытый угол с грубыми отложениями материала, позднее возможна синехиальная блокада | Рецессия угла, локальные повреждения, гониосинехии или пигмент после травмы | Сначала открытый, затем прогрессивно закрывающийся угол из-за мембраны и синехий |
| Признак на роговице | Веретено Крукенберга — вертикальная зона отложения пигмента на эндотелии | Возможны псевдоэксфолиативные отложения, но типичное веретено Крукенберга отсутствует | Клетки крови, воспалительный экссудат или локальные эндотелиальные изменения | Отёк роговицы при выраженном повышении давления |
| Изменения радужки | Радиальные дефекты трансиллюминации в средней периферии, обусловленные потерей пигментного эпителия | Псевдоэксфолиативный материал на зрачковом крае, фрагментация пигментной каймы | Иридодиализ, мидриаз, разрыв сфинктера или травматическая атрофия | Рубеоз радужки, неоваскуляризация и последующее укорочение угла |
| Характер поражения зрительного нерва | Открытоугольная глаукомная оптическая нейропатия с соответствующими дефектами поля зрения | Глаукомная нейропатия часто прогрессирует быстрее и может быть выраженной при высоком давлении | Зависит от длительности офтальмогипертензии и тяжести травмы | Быстро прогрессирующая нейропатия, нередко с болевым синдромом и резким снижением зрения |
| Ключевой диагностический подход | Гониоскопия, осмотр радужки в проходящем свете, тонометрия, оценка диска, ОСТ и периметрия | Биомикроскопия с выявлением материала, гониоскопия и оценка асимметрии процесса | Подробный анамнез травмы и гониоскопия с поиском рецессии угла | Осмотр на рубеоз, поиск ишемической ретинальной патологии и оценка состояния угла |
Тактика зависит от наличия глаукомной нейропатии и уровня внутриглазного давления: применяют местные гипотензивные препараты, а при недостаточном контроле рассматривают лазерное или хирургическое лечение. Лазерная трабекулопластика может быть эффективной при открытом пигментированном угле, однако из-за большого количества пигмента существует риск кратковременного резкого повышения давления. При подозрении на обратный зрачковый блок в отдельных случаях оценивают целесообразность лазерной иридотомии. Динамическое наблюдение включает тонометрию, гониоскопию, оценку слоя нервных волокон сетчатки и компьютерную периметрию.