2) резорбция макулярного отека
3) резорбция твердых экссудатов
4) устранение витреоретинальных тракций
Панретинальная лазеркоагуляция является базовым методом лечения пролиферативной диабетической ретинопатии, при которой ишемия сетчатки стимулирует продукцию сосудистого эндотелиального фактора роста — VEGF. Избыточная концентрация VEGF вызывает образование патологических сосудов на диске зрительного нерва и других участках сетчатки. Эти сосуды отличаются высокой проницаемостью и хрупкостью, поэтому могут становиться источником преретинальных и витреальных кровоизлияний.
При коагуляции наносят множественные лазерные аппликаты на периферическую ишемизированную сетчатку, сохраняя центральную макулярную область. Уменьшение объёма метаболически активной гипоксической ткани снижает ангиогенную стимуляцию и продукцию VEGF, в результате чего новообразованные сосуды постепенно запустевают и регрессируют. Это уменьшает риск повторных кровоизлияний в стекловидное тело, фиброваскулярной пролиферации, тракционной отслойки сетчатки и неоваскулярной глаукомы.
Панретинальная коагуляция не предназначена непосредственно для устранения диабетического макулярного отёка или уже сформировавшихся витреоретинальных тракций. При макулярном отёке преимущественно применяют интравитреальные ингибиторы VEGF, а в отдельных случаях — фокальную или решётчатую лазеркоагуляцию. Выраженные тракции, угрожающие макуле, требуют витреоретинальной хирургии; твёрдые экссудаты могут рассасываться лишь постепенно после уменьшения сосудистой проницаемости.
| Клиническое состояние | Основной патологический процесс | Предпочтительный подход | Цель лечения |
|---|---|---|---|
| Пролиферативная диабетическая ретинопатия | Неоваскуляризация вследствие ишемии и повышенной продукции VEGF | Панретинальная лазеркоагуляция | Регресс патологических новообразованных сосудов |
| Диабетический макулярный отёк с вовлечением центра | Повышенная проницаемость ретинальных сосудов и накопление жидкости в макуле | Интравитреальная анти-VEGF-терапия | Уменьшение отёка и сохранение центральной остроты зрения |
| Макулярный отёк без вовлечения центра | Локальные участки сосудистой утечки | Фокальная или решётчатая лазеркоагуляция по показаниям | Снижение экссудации и стабилизация макулы |
| Твёрдые экссудаты | Отложение липопротеинов после хронической сосудистой утечки | Лечение основного макулярного отёка | Прекращение утечки с последующей постепенной резорбцией отложений |
| Тракционная отслойка сетчатки | Сокращение фиброваскулярных мембран и натяжение сетчатки | Витрэктомия с устранением тракций | Анатомическое прилегание сетчатки и защита макулы |
| Витреальное кровоизлияние при неоваскуляризации | Разрыв хрупких новообразованных сосудов | Панретинальная коагуляция при доступной визуализации; при стойком гемофтальме — витрэктомия | Устранение ангиогенного стимула и профилактика повторного кровотечения |
Эффективность панретинальной коагуляции оценивают по уменьшению калибра и площади неоваскуляризации, прекращению новых кровоизлияний и отсутствию прогрессирования фиброваскулярной ткани. После процедуры необходимы повторные осмотры, поскольку при сохраняющейся активности процесса могут потребоваться дополнительные лазерные аппликаты или анти-VEGF-терапия. Следует учитывать возможность временного усиления макулярного отёка и снижения периферического либо сумеречного зрения. Таким образом, непосредственной терапевтической мишенью метода служит ишемически обусловленная патологическая неоваскуляризация.