2) травматическом вывихе хрусталика в стекловидную камеру
3) посттравматической куполообразной отслойке сосудистой оболочки
4) посттравматическом циклодиализе со стойкой гипотонией
При травматическом макулярном разрыве витрэктомия с удалением внутренней пограничной мембраны (ВПМ) направлена непосредственно на устранение витреомакулярных тракций и создание условий для анатомического закрытия дефекта фовеа. ВПМ представляет собой базальную мембрану клеток Мюллера и служит каркасом, по которому могут передаваться тангенциальные тракционные силы. Ее пилинг уменьшает механическое натяжение краев разрыва и способствует их сближению и последующей глиальной репарации.
Операцию обычно выполняют методом pars plana-витрэктомии с отделением задней гиалоидной мембраны, пилингом ВПМ и внутриглазной газовой тампонадой. Тактика зависит от размера и давности макулярного разрыва, выраженности снижения центрального зрения, данных оптической когерентной томографии и сопутствующих повреждений заднего сегмента. У молодых пациентов небольшие травматические макулярные разрывы иногда закрываются спонтанно, однако при сохраняющемся полнослойном дефекте, значительных размерах разрыва или наличии других показаний к витреоретинальному вмешательству хирургическое лечение позволяет повысить вероятность анатомического закрытия.
| Посттравматическое состояние | Ключевой диагностический признак | Основной принцип хирургического лечения |
|---|---|---|
| Травматический макулярный разрыв | Полнослойный дефект фовеа по ОКТ, снижение центрального зрения, метаморфопсии | Витрэктомия, устранение тракций, пилинг ВПМ, при необходимости газовая тампонада |
| Вывих хрусталика в стекловидную полость | Отсутствие хрусталика в нормальном положении, визуализация его в витреальной полости | Витрэктомия может потребоваться для удаления вывихнутого хрусталика, но пилинг ВПМ не является стандартным этапом |
| Посттравматическая отслойка сосудистой оболочки | Куполообразные периферические элевации хориоидеи, часто на фоне гипотонии | Коррекция причины гипотонии; при массивной или длительно сохраняющейся отслойке возможна супрахориоидальная дренажная операция |
| Циклодиализ | Щель между цилиарным телом и склеральной шпорой, стойкая гипотония; подтверждается гониоскопией или УБМ | Закрытие циклодиализной щели лазерным, криохирургическим или хирургическим способом |
| Роль ОКТ при макулярной травме | Определение полнослойности, минимального линейного диаметра и конфигурации краев разрыва | Используется для выбора тактики и контроля анатомического закрытия |
| Роль пилинга ВПМ | Устранение тангенциальной тракции на поверхности сетчатки | Повышение вероятности сближения краев макулярного разрыва и его закрытия |
Таким образом, удаление ВПМ является патогенетически обоснованным именно при макулярном разрыве, поскольку воздействует на тракционный компонент повреждения в центральной зоне сетчатки. При вывихе хрусталика, отслойке сосудистой оболочки и циклодиализе хирургическая цель и анатомический объект вмешательства принципиально иные. ОКТ макулярной области имеет ключевое значение для подтверждения диагноза, оценки параметров разрыва и последующего контроля результата операции. Функциональный прогноз определяется не только закрытием дефекта, но и сохранностью фоторецепторных слоев и наружных структур сетчатки.