2) токсоплазма
3) токсокара
4) микобактерия туберкулеза
Острый некроз сетчатки (acute retinal necrosis, ARN) представляет собой тяжелый некротизирующий герпетический ретинит. Наиболее частым возбудителем является вирус Varicella zoster (VZV), реже заболевание вызывают HSV-1 и HSV-2; у пациентов с иммунодефицитом возможна роль цитомегаловируса. Реактивация вируса в чувствительных ганглиях с последующим распространением по зрительному нерву и сосудистым структурам приводит к сочетанию воспаления, ишемии и быстро прогрессирующего некроза сетчатки.
Клинически ARN характеризуется очагами полнослойного некроза преимущественно на периферии сетчатки, их быстрым распространением и слиянием, выраженным витритом, клеточной реакцией в передней камере и окклюзионным артериитом. Возможны резкое снижение зрения, фотопсии, мушки , боль, светобоязнь и быстро развивающиеся дефекты поля зрения. Критерием, подтверждающим герпетическую природу процесса, служит обнаружение ДНК VZV или HSV методом полимеразной цепной реакции в водянистой влаге или стекловидном теле, однако лечение при типичной картине начинают незамедлительно, не ожидая лабораторного результата.
Токсоплазмоз обычно вызывает ограниченный очаг ретинохориоидита с выраженным воспалением и часто располагается рядом со старым пигментированным рубцом, тогда как токсокароз чаще проявляется одиночной гранулемой или тракционными изменениями, преимущественно у детей. Туберкулез может сопровождаться хориоидальными гранулемами, перифлебитом и серпигиноподобным хориоидитом, но не является типичной причиной классического ARN. Основу терапии герпетического некроза составляет немедленное системное противовирусное лечение ацикловиром или валацикловиром; при тяжелом процессе могут добавляться интравитреальные препараты фоскарнета или ганцикловира.
| Признак | Острый некроз сетчатки при VZV/HSV | Токсоплазмоз | Токсокароз | Туберкулезное поражение |
|---|---|---|---|---|
| Типичный характер поражения | Многоочаговый периферический полнослойный некроз с тенденцией к быстрому слиянию | Фокальный некротизирующий ретинохориоидит, часто рядом со старым рубцом | Одиночная или ограниченная гранулема сетчатки, возможны тракционные тяжи | Хориоидальная гранулема, перифлебит или серпигиноподобный хориоидит |
| Воспалительная реакция | Выраженные витрит и передний увеит | Витрит различной степени, часто плотный очаговый воспалительный ответ | Умеренное воспаление, нередко с гранулематозной реакцией | Увеит может сочетаться с васкулитом и гранулемами |
| Сосудистые изменения | Окклюзионный артериит, ишемия и риск неоваскуляризации | Возможен локальный васкулит, но выраженная окклюзия менее характерна | Сосудистые изменения обычно вторичны и не определяют картину | Преимущественно перифлебит, иногда с ишемическими зонами |
| Темп прогрессирования | Быстрый, с распространением некроза в течение дней или недель | Обычно более ограниченное и медленное течение | Чаще хроническое или относительно стабильное течение | Вариабельное, часто подострое |
| Подтверждающий диагностический подход | ПЦР на VZV/HSV в водянистой влаге или стекловидном теле; диагноз прежде всего клинический | Серология, исследование внутриглазной жидкости, характерный рубец и клиническая картина | Серологические тесты, эпидемиологический анамнез, офтальмоскопия | Туберкулиновые тесты, IGRA, визуализация и поиск очага инфекции |
| Принцип лечения | Немедленная системная противогерпетическая терапия, при тяжелом течении — интравитреальные препараты | Антипаразитарная терапия по показаниям, противовоспалительное лечение после исключения активной инфекции | Антигельминтная терапия и лечение осложнений, включая тракции | Комбинированная противотуберкулезная терапия совместно с лечением внутриглазного воспаления |
Таким образом, VZV является классическим и наиболее частым этиологическим фактором острого некроза сетчатки. Отсутствие кожных высыпаний не исключает вирусную природу заболевания, поскольку возможен вариант zoster sine herpete. Задержка противовирусной терапии повышает риск окклюзии сосудов, регматогенной отслойки сетчатки, атрофии зрительного нерва и потери зрения. Кортикостероиды применяют только на фоне адекватного противовирусного лечения и при контроле активности инфекции.