2) переводит протромбин в тромбин
3) расщепляет мультимеры фактора Виллебранда (+)
4) увеличивает выработку тромбоксана
ADAMTS13 — плазменная цинк-зависимая металлопротеаза, синтезируемая преимущественно в печени и эндотелии. Она расщепляет сверхкрупные мультимеры фактора Виллебранда (vWF), прежде всего в области A2 при высоких скоростях кровотока. Это ограничивает избыточное связывание vWF с тромбоцитами и предотвращает образование тромбоцитарных микротромбов в артериолах и капиллярах.
Резкое снижение активности ADAMTS13, обычно менее 10%, является ключевым лабораторным признаком тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП). При иммунной форме выявляются ингибирующие аутоантитела к ферменту; при врождённой форме, известной как синдром Апшо—Шульмана, причиной служат патогенные варианты гена ADAMTS13. Накопление сверхкрупных мультимеров vWF вызывает тромбоцитарную микроангиопатию, проявляющуюся тромбоцитопенией, микроангиопатической гемолитической анемией, повышением ЛДГ, снижением гаптоглобина и ишемическим поражением нервной системы, почек или сердца.
Для ТТП характерны отрицательная проба Кумбса, шистоциты в мазке крови и обычно нормальные показатели протромбинового времени и АЧТВ, поскольку первично нарушается не плазменный каскад коагуляции, а регуляция взаимодействия vWF с тромбоцитами. Определение активности ADAMTS13 и антител к нему необходимо для подтверждения формы заболевания, однако при высокой клинической вероятности лечение начинают немедленно, не ожидая результата анализа.
| Состояние | Активность ADAMTS13 | Тромбоцитопения | Гемолиз | Коагулограмма | Отличительный признак |
|---|---|---|---|---|---|
| Иммунная ТТП | Обычно <10%; антитела-ингибиторы могут быть выявлены | Выраженная | Микроангиопатический, с шистоцитами | ПВ и АЧТВ чаще нормальные | Неврологические симптомы, лихорадка, высокая активность ЛДГ; требуется срочная терапия |
| Врожденная ТТП | Стойко резко снижена вследствие дефекта ADAMTS13 | Эпизодическая или постоянная | Микроангиопатический | Обычно без выраженного потребления факторов | Рецидивы с детства, провокация инфекцией, беременностью или операцией; антитела отсутствуют |
| Шига-токсин-ассоциированный ГУС | Обычно сохранена | Выраженная или умеренная | Микроангиопатический | Чаще нормальная | Предшествующая кровавая диарея, преимущественное поражение почек |
| Комплемент-опосредованный ГУС | Обычно сохранена | Умеренная или выраженная | Микроангиопатический | Чаще нормальная | Тяжёлая почечная недостаточность, возможны рецидивы; подтверждение дисрегуляции комплемента |
| ДВС-синдром | Сохранена | Снижена | Может присутствовать | Удлинение ПВ и АЧТВ, снижение фибриногена, повышение D-димера | Тяжёлая инфекция, шок, опухолевый процесс или массивное повреждение тканей |
| Вторичная ТМА | Обычно выше 10%, иногда умеренно снижена | Различной степени | Микроангиопатический | Чаще нормальная | Связь с лекарствами, трансплантацией, злокачественным заболеванием, гипертензией или аутоиммунным процессом |
При подозрении на ТТП применяют плазмообмен, глюкокортикостероиды и ингибитор взаимодействия vWF с тромбоцитами каплацизумаб; при иммунной форме может потребоваться ритуксимаб. При врождённом дефиците основой лечения служит заместительное введение плазмы или концентрата ADAMTS13, если он доступен. Переливание тромбоцитов без жизненных показаний обычно избегают, поскольку оно может усилить микроциркуляторный тромбоз. В детской онкогематологии особенно важно отличать ТТП от лекарственной и трансплантационно-ассоциированной ТМА, ДВС-синдрома и опухолевого поражения костного мозга.