2) дефицита ферментов эритроцитов
3) дефекта синтеза гема
4) дефекта синтеза глобина
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) — приобретённое клональное заболевание кроветворной стволовой клетки. Его основой является соматическая мутация гена PIGA, участвующего в синтезе гликозилфосфатидилинозитольного (GPI) якоря. В результате патологический клон распространяется на клетки миелоидного, эритроидного и мегакариоцитарного ростков, а не ограничивается только эритроцитами.
Из-за дефицита GPI-якорных белков на мембране клеток отсутствуют или резко снижены регуляторы комплемента CD55 и CD59. Это повышает чувствительность эритроцитов к терминальному комплексу комплемента и вызывает преимущественно внутрисосудистый гемолиз. Клинически он проявляется гемоглобинурией, анемией, повышением активности лактатдегидрогеназы, снижением концентрации гаптоглобина; характерны также тромбозы атипичной локализации и сочетание с апластической анемией или миелодиспластическим синдромом.
Ключевой метод подтверждения ПНГ — высокочувствительная проточная цитометрия с использованием FLAER и антител к GPI-зависимым белкам на гранулоцитах и моноцитах; размер ПНГ-клона определяется по доле клеток с дефицитом этих маркеров. Исследование эритроцитов может недооценивать размер клона после гемотрансфузий или выраженного гемолиза, поэтому наиболее информативны миелоидные клетки. Таким образом, заболевание не является следствием дефекта синтеза гема, глобина или эритроцитарных ферментов.
| Состояние | Основной механизм | Ключевые диагностические признаки | Отличие от ПНГ |
|---|---|---|---|
| ПНГ | Приобретённая мутация PIGA в гемопоэтической стволовой клетке; дефицит GPI-якорных белков | FLAER− и снижение CD55/CD59 на гранулоцитах и моноцитах; внутрисосудистый гемолиз, высокий ЛДГ | Клональный характер, возможны тромбозы и недостаточность костного мозга |
| Аутоиммунная гемолитическая анемия | Антитела к антигенам эритроцитов | Положительная прямая проба Кумбса, чаще внесосудистый гемолиз | Нет дефицита GPI-якорных белков и ПНГ-клона |
| Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы | Наследственный дефект антиоксидантной защиты эритроцита | Гемолиз после лекарств или инфекции, тельца Гейнца и укушенные эритроциты | Поражаются зрелые эритроциты, отсутствует клональное поражение кроветворения |
| Наследственный сфероцитоз | Дефект мембранных белков эритроцита | Сфероцитоз, повышение средней концентрации гемоглобина в эритроците, отрицательная проба Кумбса | Преимущественно внесосудистый гемолиз, нет ПНГ-клона |
| Гемоглобинопатии | Мутации глобиновых генов или нарушение синтеза глобина | Изменения электрофореза или высокоэффективной жидкостной хроматографии гемоглобина | Генетический дефект гемоглобина, а не мутация PIGA |
| Апластическая анемия с малым ПНГ-клоном | Иммунное повреждение костномозгового кроветворения с селекцией GPI-дефицитных клеток | Панцитопения, гипоклеточный костный мозг, выявляемый проточной цитометрией клон | ПНГ-клон может быть субклиническим и не всегда сопровождается выраженным гемолизом |
Название заболевания связано с историческим наблюдением усиления гемоглобинурии после ночного периода, однако гемолиз не ограничен ночными часами. Основу патогенетического лечения симптомной ПНГ составляют ингибиторы терминального комплемента, прежде всего экулизумаб или равулизумаб; при их применении требуется профилактика менингококковой инфекции. Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток рассматривается главным образом при тяжёлой костномозговой недостаточности и не является стандартом для каждого пациента с гемолитическим вариантом заболевания.