2) бивалирудин
3) НФГ (нефракционированный гепарин) (+)
4) фондапаринукс
Нефракционированный гепарин является наиболее частой причиной иммунной гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) II типа. Гепарин образует комплексы с тромбоцитарным фактором 4 (PF4), против которых формируются иммуноглобулины класса IgG. Комплекс PF4–гепарин–антитело активирует тромбоциты через рецепторы FcγRIIa, усиливает генерацию тромбина и приводит не только к снижению числа тромбоцитов, но и к парадоксальному риску артериального или венозного тромбоза.
Обычно ГИТ развивается на 5–10-е сутки после начала терапии; при недавнем контакте с гепарином возможно более раннее начало. Характерно уменьшение количества тромбоцитов более чем на 50% от исходного уровня, при этом абсолютное число может оставаться выше 20 × 109/л. Для предварительной оценки применяют шкалу 4T: выраженность тромбоцитопении, сроки ее возникновения, наличие тромбоза и альтернативные причины снижения тромбоцитов. При промежуточной или высокой вероятности необходимо немедленно отменить все формы гепарина и начать антикоагулянт, не взаимодействующий с PF4.
Лабораторное подтверждение включает иммунологический тест на антитела к комплексу PF4–гепарин и, при необходимости, функциональное исследование активации тромбоцитов. Варфарин не вызывает ГИТ, однако его не следует начинать в острой фазе заболевания до восстановления числа тромбоцитов, поскольку быстрое снижение протеина C может усилить тромбообразование. Бивалирудин применяется как альтернативный прямой ингибитор тромбина, а фондапаринукс связан с ГИТ значительно реже, хотя полностью исключить этот риск нельзя.
| Признак | ГИТ I типа | ГИТ II типа |
|---|---|---|
| Механизм | Неиммунное кратковременное взаимодействие гепарина с тромбоцитами | IgG-опосредованная активация тромбоцитов комплексами PF4–гепарин |
| Сроки развития | Обычно в первые 1–4 суток | Чаще на 5–10-е сутки; возможно быстрое начало после недавнего контакта с гепарином |
| Снижение тромбоцитов | Обычно небольшое, как правило менее 30% | Чаще более 50% от исходного уровня; наименьшее значение обычно не ниже 20 × 109/л |
| Тромбоз | Не характерен | Характерен и может быть венозным или артериальным; возможны кожные некрозы в местах инъекций |
| Клиническая оценка | Низкая вероятность по шкале 4T | Промежуточная или высокая вероятность по шкале 4T требует срочной отмены гепарина |
| Лабораторное подтверждение | Специфические антитела обычно отсутствуют | Иммуноферментный тест на антитела к PF4–гепарину; при необходимости — функциональный тест активации тромбоцитов |
| Тактика лечения | Специальная антитромботическая терапия обычно не требуется | Отмена всех форм гепарина и назначение альтернативного антикоагулянта: бивалирудина, аргатробана или фондапаринукса по клинической ситуации |
Нефракционированный гепарин опаснее низкомолекулярных форм в отношении ГИТ, поскольку эффективнее образует иммуногенные комплексы с PF4. При подозрении на ГИТ нельзя ограничиваться только отменой гепарина: необходимо оценить наличие тромбоза и обеспечить альтернативную антикоагуляцию. Переливание тромбоцитов обычно не показано и рассматривается лишь при тяжелом кровотечении или необходимости неотложного вмешательства. После острой фазы переход на варфарин возможен только при стабильном восстановлении тромбоцитов и под прикрытием эффективного альтернативного антикоагулянта.