2) концентрат фактора IХ
3) антигемофильный иммуноглобулин
4) викасол 1%
Фактор фон Виллебранда (vWF) обеспечивает адгезию тромбоцитов к поврежденной сосудистой стенке через рецептор GPIb и одновременно стабилизирует фактор VIII, защищая его от преждевременного протеолиза. Поэтому при болезни Виллебранда нарушается первичный гемостаз, а при существенном снижении vWF может вторично уменьшаться активность фактора VIII. Введение концентрата vWF/FVIII восполняет оба компонента системы гемостаза и является патогенетически обоснованной заместительной терапией.
Препараты vWF/FVIII применяют при тяжелом течении заболевания, прежде всего при 3-м типе, при отдельных вариантах 2-го типа, при неэффективности или противопоказаниях к десмопрессину, а также перед хирургическими вмешательствами и при тяжелом кровотечении. Дозу подбирают с учетом активности vWF и фактора VIII, клинической ситуации и лабораторного мониторинга. Концентрат фактора IX предназначен для лечения гемофилии B, викасол не восполняет vWF и не обеспечивает быстрого гемостатического эффекта, а иммуноглобулиновые препараты не являются стандартной заместительной терапией наследственной болезни Виллебранда.
Диагноз подтверждают снижением антигена vWF и/или его функциональной активности, нарушением связывания с тромбоцитами или коллагеном, а также определением активности фактора VIII и мультимерного состава vWF. Для болезни характерны преимущественно кожно-слизистые кровотечения: носовые кровотечения, кровоточивость десен, обильные менструации, длительное кровотечение после травм и операций. Десмопрессин может быть эффективен при 1-м типе и некоторых вариантах 2-го типа, но перед применением необходима проба на ответ; при 3-м типе он практически неэффективен.
| Тип болезни Виллебранда | Основной дефект | Лабораторные особенности | Принцип лечения |
|---|---|---|---|
| 1-й тип | Частичный количественный дефицит vWF | Антиген и активность vWF снижены примерно пропорционально; фактор VIII обычно нормальный или умеренно снижен | При подтвержденном ответе предпочтителен десмопрессин; при тяжелом кровотечении или его неэффективности — концентрат vWF/FVIII |
| 2A | Качественный дефект с потерей высокомолекулярных мультимеров | Активность vWF снижена сильнее, чем его антиген; нарушена тромбоцитарная адгезия | Чаще требуется концентрат vWF; эффект десмопрессина непредсказуем |
| 2B | Повышенное сродство vWF к рецептору GPIb тромбоцитов | Возможны тромбоцитопения и потеря высокомолекулярных мультимеров | Используют концентрат vWF; десмопрессин обычно избегают, поскольку он может усилить тромбоцитопению |
| 2M | Снижение связывания с тромбоцитами или коллагеном при сохранном мультимерном составе | Функциональная активность vWF непропорционально снижена по отношению к антигену | При клинически значимом кровотечении применяют концентрат vWF; ответ на десмопрессин вариабелен |
| 2N | Нарушение связывания vWF с фактором VIII | Фактор VIII значительно снижен, антиген vWF может быть близок к норме; возможна имитация гемофилии A | Показан концентрат, содержащий vWF и фактор VIII |
| 3-й тип | Практически полное отсутствие vWF | Очень низкие антиген и активность vWF, резко снижен фактор VIII; возможны тяжелые кровотечения | Концентрат vWF/FVIII является основой заместительной терапии и профилактики периоперационных кровотечений |
| Лабораторное подтверждение | Оценивают количество и функцию vWF | Определяют vWF:Ag, активность vWF, фактор VIII, число тромбоцитов, при необходимости — мультимеры; АЧТВ может быть нормальным или удлиненным | Выбор препарата зависит от типа дефекта, тяжести кровотечения и индивидуального ответа на десмопрессин |
При кровотечениях со слизистых оболочек дополнительно используют транексамовую кислоту и местные методы гемостаза. Детям с болезнью Виллебранда следует избегать ацетилсалициловой кислоты и других препаратов, нарушающих функцию тромбоцитов. Перед операциями необходим индивидуальный план гемостатической поддержки с контролем активности vWF и фактора VIII. Таким образом, именно концентрат vWF/FVIII устраняет ключевой дефицит болезни и обеспечивает быструю коррекцию нарушений гемостаза.