2) на 8-10 день
3) через 12-24 часа
4) на 5-7 день (+)
Ретикулоцитарный криз при дефицитной мегалобластной анемии развивается обычно на 5–7-й день после начала адекватной терапии витамином B12. Он отражает восстановление эффективного эритропоэза: после восполнения кобаламина нормализуется синтез ДНК в эритроидных предшественниках, уменьшается неэффективное внутрикостномозговое разрушение клеток и увеличивается поступление молодых эритроцитов в периферическую кровь.
Ретикулоцитарный криз проявляется выраженным, но временным повышением абсолютного числа ретикулоцитов и их доли в общем числе эритроцитов. Максимум обычно наблюдается на 5–8-е сутки, тогда как заметное повышение концентрации гемоглобина формируется позднее. Поэтому отсутствие ретикулоцитарного ответа в ожидаемые сроки требует проверки правильности диагноза, соблюдения терапии, наличия сопутствующего дефицита железа или фолатов, продолжающейся кровопотери, инфекции либо нарушения всасывания кобаламина.
При дефиците витамина B12 восстановление кроветворения сопровождается постепенным уменьшением макроцитоза, нормализацией числа нейтрофилов и тромбоцитов, а также снижением активности лактатдегидрогеназы и непрямого билирубина. Неврологические проявления могут регрессировать медленнее и при длительном дефиците не всегда полностью обратимы, поэтому лечение начинают при обоснованном подозрении, не ожидая всех результатов обследования.
| Показатель | До лечения | Динамика после терапии витамином B12 |
|---|---|---|
| Ретикулоциты | Низкие или относительно недостаточные для степени анемии | Подъём с формированием ретикулоцитарного криза на 5–7-е сутки; пик обычно приходится на 5–8-й день |
| Эритроцитарные индексы | Макроцитоз, увеличение среднего объёма эритроцита, возможна выраженная анизоцитоз-пойкилоцитоз | Постепенное уменьшение MCV и нормализация морфологии эритроцитов |
| Гемоглобин | Снижен; степень анемии может быть значительной | Повышается после появления ретикулоцитоза, обычно постепенно в течение последующих недель |
| Лейкоциты и тромбоциты | Возможны лейкопения, нейтропения и тромбоцитопения вследствие неэффективного кроветворения | Постепенное восстановление показателей периферической крови при эффективном лечении |
| ЛДГ и непрямой билирубин | Повышены из-за внутрикостномозгового гемолиза мегалобластных клеток | Снижаются по мере восстановления созревания эритроидных предшественников |
| Костный мозг | Мегалобластическое кроветворение, ядерно-цитоплазматическая диссоциация, гигантские формы гранулоцитов | Постепенное исчезновение мегалобластных изменений |
| Неврологические симптомы | Парестезии, нарушение вибрационной чувствительности, атаксия возможны независимо от выраженности анемии | Улучшение обычно запаздывает по сравнению с гематологическим ответом; при позднем лечении изменения могут стать необратимыми |
Таким образом, ответ на терапию B12 оценивают не только по концентрации гемоглобина, но и по раннему ретикулоцитарному ответу. Появление ретикулоцитарного криза на 5–7-й день служит важным признаком восстановления костномозгового кроветворения. Витамин B12 не следует назначать изолированно при неуточнённой мегалобластной анемии без исключения фолатного дефицита, поскольку гематологическое улучшение при дефиците B12 может сопровождаться сохранением или прогрессированием неврологических нарушений.