2) гемофилии (+)
3) геморрагического васкулита
4) наследственной телеангиэктазии
Гемофилия — наследственный дефицит факторов внутреннего пути коагуляции: при гемофилии А снижена активность фактора VIII, при гемофилии B — фактора IX. Нарушается образование теназного комплекса и последующее формирование тромбина, поэтому замедляется переход фибриногена в стабильный фибриновый сгусток. В клинической практике это проявляется изолированным удлинением активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), тогда как протромбиновое время, количество тромбоцитов и обычно время кровотечения остаются нормальными.
Для гемофилии типичны глубокие гематомы, гемартрозы, кровотечения после травм, операций или экстракций зубов; петехиальная сыпь для нее нехарактерна. Диагноз подтверждают определением активности факторов VIII и IX. При наследственном дефиците фактора удлиненный АЧТВ обычно корректируется в тесте смешивания с нормальной плазмой, что помогает отличить гемофилию от ингибитора факторов свертывания.
Остальные перечисленные состояния преимущественно связаны с поражением сосудистой стенки или тромбоцитарным звеном гемостаза и не вызывают изолированного дефицита факторов внутреннего пути. Поэтому при них стандартные коагуляционные тесты чаще остаются нормальными, хотя кровоточивость может быть выраженной вследствие иной природы геморрагического синдрома.
| Состояние | Основной механизм кровоточивости | АЧТВ | Протромбиновое время | Типичные клинические признаки | Ключевой диагностический ориентир |
|---|---|---|---|---|---|
| Гемофилия A | Дефицит фактора VIII, обычно X-сцепленное наследование | Удлинено | Нормальное | Гемартрозы, глубокие мышечные гематомы, отсроченные кровотечения | Снижена активность фактора VIII; коррекция АЧТВ в тесте смешивания |
| Гемофилия B | Дефицит фактора IX, обычно X-сцепленное наследование | Удлинено | Нормальное | Клинически сходна с гемофилией A: гемартрозы и глубокие кровоизлияния | Снижена активность фактора IX |
| Болезнь фон Виллебранда | Дефицит или дефект фактора фон Виллебранда с нарушением адгезии тромбоцитов; иногда вторично снижен фактор VIII | Нормальное или удлинено | Нормальное | Носовые кровотечения, меноррагии, кровоточивость слизистых | Снижение антигенного уровня и активности фактора фон Виллебранда |
| Геморрагический васкулит, или IgA-васкулит | Иммунокомплексное воспаление мелких сосудов с повышением их проницаемости | Обычно нормальное | Нормальное | Пальпируемая пурпура на нижних конечностях, артралгии, абдоминальный и почечный синдромы | Пурпура при сохранных показателях коагулограммы и тромбоцитах |
| Наследственная геморрагическая телеангиэктазия | Аномалии сосудов с формированием телеангиэктазий и артериовенозных мальформаций | Нормальное | Нормальное | Рецидивирующие носовые и желудочно-кишечные кровотечения, телеангиэктазии кожи и слизистых | Семейный анамнез и типичные телеангиэктазии; возможна железодефицитная анемия |
| Хронический лимфолейкоз | Лимфопролиферативное заболевание; кровоточивость возможна при тромбоцитопении или осложнениях лечения | Обычно нормальное, может изменяться при вторичных осложнениях | Обычно нормальное | Лимфоцитоз, лимфаденопатия, спленомегалия; при тромбоцитопении — петехии | Лимфоцитоз с подтверждением клональности В-клеток методом проточной цитометрии |
Тяжесть гемофилии определяется остаточной активностью дефицитного фактора: тяжелая форма — менее 1%, среднетяжелая — 1–5%, легкая — более 5–40%. Основой профилактики кровотечений является заместительная терапия концентратами соответствующего фактора; у части пациентов применяют нефакторные препараты, например эмицизумаб при гемофилии A. При остром гемартрозе необходимы раннее введение гемостатической терапии, покой и последующая реабилитация сустава.