2) пневмонэктомии
3) расширенной лобэктомии (+)
4) атипичной резекции лёгкого с удалением лимфоузлов средостения
Периферический умеренно дифференцированный карциноид соответствует атипичной карциноидной опухоли лёгкого — нейроэндокринной опухоли промежуточной степени злокачественности. По сравнению с типичным карциноидом она чаще характеризуется повышенной митотической активностью, очагами некроза, лимфоваскулярной инвазией и метастазированием в регионарные лимфатические узлы. Поэтому даже при отсутствии поражения медиастинальных узлов необходимо выполнять анатомическую резекцию лёгкого с полноценной оценкой и удалением регионарного лимфатического коллектора.
Расширенная лобэктомия позволяет удалить опухоль в пределах доли с адекватными краями резекции, а при необходимости — единым блоком иссечь прилежащие бронхолёгочные структуры, обеспечив радикальность R0. Сегментэктомия или атипичная резекция могут сопровождаться недостаточным отступом от опухоли и неполным контролем внутрилёгочных лимфатических путей, что повышает риск локорегионарного рецидива. Отсутствие метастазов в медиастинальных лимфоузлах не является показанием к пневмонэктомии; столь калечащая операция оправдана только при невозможности достичь R0 меньшим объёмом.
| Критерий | Типичный карциноид | Атипичный карциноид | Тактическое значение |
|---|---|---|---|
| Митотическая активность | Менее 2 митозов на 2 мм² | 2–10 митозов на 2 мм² | Более высокая пролиферация требует онкологически полноценной резекции |
| Некроз | Отсутствует | Имеется очаговый или более выраженный некроз | Наличие некроза свидетельствует о более агрессивном течении |
| Риск поражения лимфоузлов | Ниже, особенно при малой периферической опухоли | Выше, возможны метастазы в корневые и медиастинальные узлы | Показана систематическая регионарная лимфодиссекция или достоверная выборочная оценка узлов |
| Предпочтительный объём операции | При небольшом периферическом образовании у отобранных пациентов возможна сублобарная резекция | Анатомическая лобэктомия, при необходимости расширенная, с лимфодиссекцией | Анатомическая резекция обеспечивает лучший локорегионарный контроль |
| Атипичная резекция | Допустима только при строгих критериях: небольшой размер, достаточный край, отсутствие узлового поражения | Не является предпочтительным самостоятельным методом | Высок риск недостаточной радикальности и пропуска лимфатического распространения |
| Пневмонэктомия | Требуется редко | Применяется только при невозможности выполнить R0 органосохраняющим объёмом | Неоправданна при периферической опухоли без медиастинальных метастазов |
Интраоперационное исследование медиастинальных лимфатических узлов помогает исключить распространение категории N2, однако окончательная стадия устанавливается по плановому гистологическому исследованию препарата и всех удалённых узлов. В заключении должны быть отражены митотический индекс, наличие некроза, состояние краёв резекции, лимфоваскулярная инвазия и поражение лимфоузлов. При полной резекции R0 и отсутствии метастазов послеоперационная лекарственная терапия обычно не назначается рутинно, но требуется длительное наблюдение из-за возможности позднего рецидива атипичного карциноида.