2) пульмонэктомии (+)
3) билобэктомии
4) бисегментэктомии
При обширном распространении опухоли из язычковых сегментов верхней доли в передне-базальный сегмент нижней доли поражаются обе доли одного лёгкого. Верхняя лобэктомия оставила бы опухолевую ткань в нижней доле, а изолированная или комбинированная сегментэктомия не гарантировала бы достаточных границ резекции при массивном переходе опухоли через междолевую щель. Поэтому наиболее радикальным анатомическим вмешательством является пульмонэктомия — удаление всего поражённого лёгкого с систематической медиастинальной лимфодиссекцией.
Отсутствие отдалённых метастазов при поражении только регионарных лимфатических узлов сохраняет возможность радикального хирургического лечения при подтверждённой резектабельности и адекватной функциональной подготовке. Билобэктомия является стандартным термином преимущественно для правого лёгкого, имеющего три доли; на стороне поражения удаление обеих долей анатомически соответствует пульмонэктомии. Лёгкий стабильный гемипарез после инсульта, перенесённого два года назад, сам по себе не является абсолютным противопоказанием к операции, однако требует оценки неврологического статуса, риска аспирации, сердечно-лёгочного резерва и способности к послеоперационной реабилитации.
| Критерий | Клиническое значение |
|---|---|
| Распространённость опухоли | Вовлечение язычковых сегментов верхней доли и передне-базального сегмента нижней доли означает поражение двух долей одного лёгкого. |
| Верхняя лобэктомия | Удаляет язычковые сегменты, но оставляет опухолевую инфильтрацию в нижней доле; радикальность R0 не обеспечивается. |
| Сегментэктомия | Применима при небольших периферических опухолях; при обширном междолевом распространении не позволяет получить надёжные края резекции. |
| Билобэктомия | Типична для правого лёгкого; на стороне с двумя долями удаление обеих долей фактически является пульмонэктомией. |
| Пульмонэктомия | Удаление всего лёгкого позволяет устранить первичную опухоль единым блоком и выполнить регионарную лимфодиссекцию с целью достижения R0. |
| Регионарные лимфоузлы | Поражение N1 или отдельных вариантов N2 при отсутствии M1 не исключает хирургическую тактику; необходимость неоадъювантной терапии определяется стадированием и резектабельностью. |
| Перенесённый инсульт | Стабильный лёгкий гемипарез спустя два года не является абсолютным противопоказанием, но повышает требования к неврологической, анестезиологической и реабилитационной оценке. |
| Функциональная пригодность | Перед пульмонэктомией оценивают ОФВ1 и DLCO, послеоперационные прогнозируемые значения, перфузию лёгких, при необходимости проводят кардиопульмональный нагрузочный тест. |
Таким образом, правильным вариантом является пульмонэктомия, поскольку меньший объём вмешательства не устраняет опухолевое поражение в пределах обеих долей. Окончательное решение принимается консилиумом после КТ, бронхоскопии, ПЭТ/КТ или другого полноценного стадирования и оценки функционального резерва. При недостаточной переносимости пульмонэктомии рассматриваются химиолучевая или системная терапия, но это не меняет анатомического принципа выбора радикального объёма резекции.