2) лобэктомии
3) пульмонэктомии (+)
4) бисегментэктомии
Умеренно дифференцированный карциноид лёгкого относится к нейроэндокринным опухолям с потенциально злокачественным течением; при наличии метастазов в внутрилёгочных лимфатических узлах речь идёт о регионарном распространении опухоли. Поражение узлов за пределами нижней доли свидетельствует о том, что опухолевый процесс не ограничен анатомическими структурами поражённой доли. Поэтому изолированная лобэктомия или анатомическая резекция отдельных сегментов не обеспечит удаления всех зон регионарного метастазирования и не будет соответствовать принципам радикального хирургического лечения.
В данной ситуации показана пульмонэктомия — удаление всего левого лёгкого с системной медиастинальной и внутрилёгочной лимфодиссекцией. Такой объём вмешательства позволяет удалить первичную опухоль и поражённые лимфатические коллекторы, расположенные в других долях того же лёгкого. Билобэктомия применяется только справа, где имеются три доли, а выполнение ограниченной резекции при распространении метастазов повышает риск оставления опухолевой ткани и регионарного рецидива.
Лёгкий стабильный гемипарез после инсульта, перенесённого десять лет назад, сам по себе не является абсолютным противопоказанием к радикальной операции. Решение принимают после оценки неврологического статуса, функции внешнего дыхания, расчётных послеоперационных показателей, сердечно-сосудистого риска и возможности полноценной реабилитации. При приемлемом функциональном резерве неврологический анамнез не должен приводить к неоправданному уменьшению онкологического объёма операции.
| Вариант вмешательства | Анатомический объём | Онкологическая применимость в данной ситуации |
|---|---|---|
| Бисегментэктомия | Удаление двух анатомических сегментов лёгкого | Недостаточна при метастатическом поражении внутрилёгочных узлов за пределами ограниченного сегментарного бассейна |
| Лобэктомия | Удаление нижней доли с регионарной лимфодиссекцией | Стандарт при локализованной опухоли без поражения лимфатических узлов в других долях; в рассматриваемом случае не обеспечивает радикальность |
| Билобэктомия | Удаление двух долей одного лёгкого | Анатомически возможна только на правой стороне и не является вариантом для левого лёгкого |
| Пульмонэктомия | Удаление всего лёгкого с системной лимфодиссекцией | Позволяет удалить первичную опухоль и метастатически поражённые узлы в различных долях левого лёгкого; соответствует принципу радикальности |
| Регионарное метастазирование | Поражение внутрилёгочных и перибронхиальных лимфатических узлов | Указывает на необходимость обязательной лимфодиссекции и расширения резекции при распространении за пределы поражённой доли |
| Предоперационная оценка | Спирометрия, диффузионная способность лёгких, расчёт ppoFEV1/ppoDLCO, кардиологическая и неврологическая оценка | Определяет переносимость пульмонэктомии, но не заменяет онкологическое обоснование необходимого объёма операции |
Пульмонэктомия требует особенно тщательной оценки функционального резерва, поскольку послеоперационные дыхательные и сердечно-сосудистые осложнения встречаются чаще, чем после лобэктомии. При технической возможности следует рассматривать органосохраняющую бронхопластическую резекцию, но только если она обеспечивает отрицательные края резекции и полноценное удаление поражённых лимфатических узлов. Если такие условия невыполнимы, радикальным вариантом остаётся удаление всего поражённого лёгкого. Окончательная тактика должна основываться на данных компьютерной томографии, бронхоскопии, морфологической верификации и стадировании по TNM.