2) большие размеры опухоли
3) метастазы в селезёнку
4) множественные метастазы в печень (+)
Множественные метастазы в печени свидетельствуют о гематогенном распространении рака желудка и соответствуют категории M1, то есть IV стадии заболевания независимо от размеров и глубины инвазии первичной опухоли. При множественном, особенно двустороннем или диффузном поражении печени невозможно удалить все опухолевые очаги с достижением хирургической чистоты R0 — отсутствия остаточной опухоли. Поэтому радикальная гастрэктомия в такой ситуации не устраняет системный опухолевый процесс и в стандартной хирургической тактике считается нецелесообразной.
Большие размеры опухоли сами по себе не являются абсолютным критерием неоперабельности: решение определяется возможностью полного удаления опухоли, распространённостью инвазии и наличием отдалённых метастазов. Ограниченное поражение селезёнки или большой сальник могут быть удалены единым блоком с желудком в составе комбинированной операции, если отсутствует генерализованная диссеминация. Напротив, множественные метастазы в печени указывают на системный характер болезни и являются основанием для лекарственной противоопухолевой терапии; хирургические вмешательства выполняют преимущественно паллиативно, например при кровотечении, стенозе или перфорации.
| Признак | Онкологическая оценка | Тактическое значение |
|---|---|---|
| Множественные метастазы в печени | Отдалённое гематогенное поражение, категория M1, IV стадия | Как правило, исключает радикальную операцию на желудке; показана системная терапия |
| Одиночный потенциально резектабельный очаг в печени | Не равнозначен диффузному метастатическому процессу | В отдельных случаях возможна конверсионная терапия с последующей резекцией в условиях онкологического консилиума |
| Большая первичная опухоль | Оценивается по глубине инвазии, вовлечению органов и возможности получить R0 | При технической резектабельности размер не является абсолютным противопоказанием |
| Ограниченное прорастание селезёнки | Местнораспространённый процесс без обязательного наличия M1 | Возможна комбинированная резекция желудка и селезёнки единым блоком |
| Метастатическое поражение большого сальника | Может быть ограниченным или частью распространённой перитонеальной диссеминации | Изолированное поражение оценивают индивидуально; множественные импланты брюшины обычно делают лечение нерадикальным |
| Положительная перитонеальная цитология | Обнаружение опухолевых клеток в смывах из брюшной полости расценивается как M1 | Требует системного лечения; радикальная операция возможна только в рамках строго отобранных специализированных протоколов |
| Нет отдалённых метастазов, но имеется местная инвазия | Местнораспространённый рак без доказанного M1 | Возможны периоперационная химиотерапия и последующая операция при сохранении технической резектабельности |
Для подтверждения распространённости процесса используют контрастную КТ органов грудной клетки, брюшной полости и таза, а при сомнительных очагах печени — МРТ с контрастированием или морфологическую верификацию. Диагностическая лапароскопия с цитологическим исследованием смывов помогает выявить скрытую перитонеальную диссеминацию. Выбор лекарственного лечения зависит от HER2-статуса, экспрессии PD-L1, MSI/MMR-профиля и общего состояния пациента. Резекцию желудка при IV стадии выполняют не с радикальной, а с паллиативной целью — для устранения осложнений заболевания.