2) кнутри от медиального края
3) выше медиального края
4) под медиальным краем
Малая грудная мышца служит главным анатомическим ориентиром для деления подмышечных лимфатических узлов на уровни. Лимфатические узлы I уровня располагаются латеральнее её латерального края, а узлы II уровня — позади мышцы, между её латеральным и медиальным краями. Поэтому оба уровня находятся кнаружи по отношению к медиальному краю малой грудной мышцы, что соответствует варианту 1.
Медиальный край малой грудной мышцы является границей между II и III уровнями. Узлы, расположенные медиальнее этого края, относятся к III, или апикальному, уровню. Такая классификация используется при стадировании рака молочной железы, планировании аксиллярной лимфодиссекции и описании данных ультразвукового исследования, КТ или МРТ.
Анатомическое положение узлов имеет клиническое значение: обычно лимфогенное распространение происходит от I уровня к II и далее к III, хотя возможны вариации и прыжковые метастазы. При визуализации оценивают не только уровень, но и морфологические признаки поражения: округлую форму, утолщение коркового слоя, исчезновение жирового синуса и патологическую васкуляризацию.
| Критерий | I уровень | II уровень | III уровень |
|---|---|---|---|
| Отношение к малой грудной мышце | Латеральнее латерального края мышцы | Позади мышцы, между её латеральным и медиальным краями | Медиальнее медиального края мышцы |
| Положение относительно медиального края | Кнаружи | Кнаружи | Кнутри |
| Типичные группы узлов | Латеральные, передние и задние подмышечные узлы | Центральные подмышечные узлы | Апикальные и подключичные узлы |
| Основное направление лимфооттока | Первичная зона поступления лимфы от молочной железы и верхней конечности | Последующее прохождение лимфы через центральные узлы | Переход лимфы к надключичным и глубоким лимфатическим коллекторам |
| Значение при раке молочной железы | Частая зона регионарных метастазов | Важная зона оценки распространённости процесса и выполнения диссекции | Признак более высокого уровня регионарного поражения |
| Ориентир при лучевой диагностике и операции | Латеральный край малой грудной мышцы | Задняя поверхность мышцы и её межкраевая зона | Медиальный край мышцы и верхушка подмышечной области |
Таким образом, правильным является описание I и II уровней как расположенных кнаружи от медиального края малой грудной мышцы. Кнутри от этого края находятся узлы III уровня, что имеет значение для определения степени регионарного распространения опухоли. Положение узлов следует оценивать совместно с их морфологическими характеристиками и клиническими данными. При подозрении на метастатическое поражение окончательная верификация выполняется цитологическим или гистологическим исследованием материала.