2) метоклопрамид в низких дозах
3) метоклопрамид в высоких дозах (+)
4) трифлуоперазин
Правильный ответ — метоклопрамид в высоких дозах. В низких дозах его противорвотное действие преимущественно связано с блокадой дофаминовых D2-рецепторов в триггерной зоне рвотного рефлекса и прокинетическим влиянием на верхние отделы желудочно-кишечного тракта. При увеличении дозы препарат дополнительно блокирует серотониновые 5-HT3-рецепторы в хеморецепторной триггерной зоне и на афферентных волокнах блуждающего нерва, что уменьшает передачу импульсов, вызывающих тошноту и рвоту.
5-HT3-антагонизм особенно значим при тошноте и рвоте, индуцированных цитостатической терапией, поскольку повреждение энтерохромаффинных клеток кишечника сопровождается высвобождением серотонина и активацией вагальных афферентов. Однако применение высоких доз метоклопрамида ограничивается риском экстрапирамидных реакций, акатизии, острой дистонии и поздней дискинезии; поэтому в современной онкологии предпочтение часто отдают селективным 5-HT3-антагонистам в составе комбинированной противорвотной профилактики.
Галоперидол и трифлуоперазин относятся преимущественно к антагонистам дофаминовых D2-рецепторов и не являются классическими серотониновыми противорвотными препаратами. Таким образом, определяющим признаком правильного варианта является дозозависимое появление у метоклопрамида антагонизма к 5-HT3-рецепторам.
| Препарат или режим | Основная рецепторная мишень | Характер противорвотного действия | Типичная клиническая особенность |
|---|---|---|---|
| Метоклопрамид в низких дозах | Преимущественно D2-рецепторы | Подавление дофаминергической стимуляции триггерной зоны; прокинетический эффект | Применяется при тошноте, гастростазе и нарушении моторики верхних отделов ЖКТ |
| Метоклопрамид в высоких дозах | D2— и 5-HT3-рецепторы | Дополнительная блокада серотонинергической передачи от кишечника и в триггерной зоне | Может использоваться при выраженной, в том числе химиотерапевтически индуцированной, рвоте; возрастает риск экстрапирамидных реакций |
| Ондансетрон и другие селективные 5-HT3-антагонисты | 5-HT3-рецепторы | Блокада серотонинергического компонента рвотного рефлекса | Один из основных классов профилактики острой тошноты и рвоты после химиотерапии и лучевой терапии |
| Галоперидол | Преимущественно D2-рецепторы | Центральное дофаминергическое противорвотное действие | Не относится к селективным антагонистам 5-HT3-рецепторов |
| Трифлуоперазин | Преимущественно D2-рецепторы | Подавление дофаминергической стимуляции рвотного центра и триггерной зоны | Противорвотный эффект сочетается с риском седации и экстрапирамидных нарушений |
| Антагонисты NK1-рецепторов | Рецепторы субстанции P | Подавление нейрокининового компонента рвотного рефлекса | Используются в комбинациях при высоко- и умеренноэметогенной противоопухолевой терапии |
Выбор противорвотной терапии при противоопухолевом лечении определяется эметогенностью схемы, индивидуальными факторами риска и предполагаемой фазой рвоты. При высоком риске обычно применяют комбинацию препаратов с различными механизмами действия, включая 5-HT3— и NK1-антагонисты и глюкокортикостероид. Метоклопрамид в высоких дозах имеет историческое и клиническое значение как препарат с комбинированным D2— и 5-HT3-антагонизмом. Его назначение требует оценки риска лекарственно-индуцированных двигательных расстройств.