2) средней трети желудка
3) верхней трети желудка (+)
4) антрального отдела желудка
Правильный ответ — рак верхней трети желудка, прежде всего кардиального отдела и зоны пищеводно-желудочного перехода. Эти опухоли анатомически близки к нижней трети пищевода, диафрагме, средостению и нервным сплетениям, поэтому боль может ощущаться за грудиной или в прекардиальной области и имитировать стенокардию. Ее возникновение связано с инфильтрацией стенки желудка и прилежащих тканей, раздражением висцеральных нервных волокон, растяжением опухолью кардиального отдела, а также нарушением прохождения пищи через пищеводно-желудочный переход.
Для рака верхней трети желудка характерно сочетание загрудинной или сердечной боли с прогрессирующей дисфагией, ощущением задержки пищи, срыгиванием, похуданием и анемией. В отличие от ишемической боли, симптомы нередко связаны с приемом пищи или глотанием, сохраняются дольше и не имеют типичной зависимости от физической нагрузки. Однако локализация боли не является специфичной, поэтому у пациента необходимо одновременно исключать острый коронарный синдром с помощью ЭКГ и определения тропонина.
Верификация опухоли проводится при эзофагогастродуоденоскопии с множественной биопсией и последующим гистологическим исследованием. Для оценки распространенности процесса применяют компьютерную томографию органов грудной клетки и брюшной полости, а при необходимости — эндоскопическое ультразвуковое исследование для определения глубины инвазии и состояния регионарных лимфатических узлов. Топографическая близость кардиального отдела к сердцу объясняет характер симптома, но окончательный диагноз основывается только на морфологическом подтверждении.
| Состояние | Характер боли | Сопутствующие признаки | Основные методы подтверждения |
|---|---|---|---|
| Рак верхней трети желудка | Загрудинная или прекардиальная, может усиливаться при глотании и после еды | Дисфагия, срыгивание, похудание, анемия, раннее насыщение | Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией; КТ, эндоскопическое УЗИ для стадирования |
| Рак средней трети желудка | Чаще неопределенная боль в эпигастрии или левом подреберье | Диспепсия, снижение аппетита, слабость, скрытая кровопотеря | Эндоскопия с биопсией, морфологическое исследование, КТ |
| Рак нижней трети и антрального отдела | Преимущественно эпигастральная, нередко связана с приемом пищи | Тяжесть после еды, рвота застойным содержимым, признаки пилорического стеноза | Эндоскопия с биопсией, рентгенологическая оценка эвакуации, КТ |
| Острый коронарный синдром | Сжимающая или жгучая боль за грудиной, часто при нагрузке, возможна иррадиация в руку и нижнюю челюсть | Одышка, холодный пот, слабость, тошнота | ЭКГ в динамике, высокочувствительный тропонин, эхокардиография |
| Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь | Жжение за грудиной, усиливающееся после еды и в положении лежа | Кислая отрыжка, регургитация, облегчение после антацидов | Эндоскопия, суточная рН-импедансометрия по показаниям |
| Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки | Периодическая эпигастральная боль с характерной связью с приемом пищи | Изжога, тошнота, возможное желудочно-кишечное кровотечение | Эндоскопия, биопсия язвенного дефекта, тестирование на Helicobacter pylori |
Таким образом, прекардиальная боль при опухоли желудка имеет преимущественно топографическое и рефлекторное происхождение и особенно характерна для поражения кардиального отдела. Появление дисфагии, прогрессирующего похудания или железодефицитной анемии требует срочного эндоскопического обследования. При любой впервые возникшей загрудинной боли приоритетом остается исключение опасной кардиальной патологии. После этого обязательна морфологическая верификация предполагаемого опухолевого процесса.