2) химио-лучевой (+)
3) химиотерапии
4) хирургический
Основной метод лечения рака носоглотки определяется высокой радиочувствительностью большинства опухолей этой локализации, особенно недифференцированной неороговевающей карциномы, часто ассоциированной с вирусом Эпштейна—Барр. Носоглотка анатомически труднодоступна для радикального хирургического вмешательства, а опухоль нередко рано распространяется на основание черепа, парафарингеальное пространство и регионарные лимфатические узлы. Поэтому локальный контроль преимущественно обеспечивается лучевой терапией, обычно с использованием методики IMRT, позволяющей снизить нагрузку на органы риска.
При местно-распространённых формах оптимальным является сочетание лучевой терапии с одновременной химиотерапией, чаще на основе цисплатина. Цисплатин усиливает повреждение ДНК опухолевых клеток и нарушает репарацию сублетальных радиационных повреждений, то есть действует как радиосенсибилизатор; это повышает вероятность эрадикации первичной опухоли и метастатических лимфатических узлов. При большом объёме опухоли или значительном поражении лимфатических узлов может применяться индукционная химиотерапия с последующей химиолучевой терапией.
Хирургическое лечение не является стандартом первичного лечения большинства больных из-за сложной анатомии носоглотки и высокой вероятности субклинического распространения. Химиотерапия без облучения не обеспечивает достаточного контроля первичного очага и применяется главным образом при отдалённых метастазах или в паллиативных целях. Лучевая терапия без химиотерапии может быть достаточной при отдельных ранних стадиях, однако при регионарном или местно-распространённом процессе предпочтение отдаётся химиолучевому подходу.
| Клиническая ситуация | Предпочтительная тактика | Принцип выбора |
|---|---|---|
| T1N0M0, ранняя локализованная опухоль | Радикальная лучевая терапия | Высокая радиочувствительность опухоли; добавление химиотерапии не всегда даёт дополнительную пользу |
| Стадия II: T1N1 или T2N0–1 | Химиолучевая терапия по показаниям | Наличие поражения лимфатических узлов повышает риск регионарного и отдалённого прогрессирования |
| Местно-распространённый процесс III–IVA стадии | Одновременная химиолучевая терапия на основе цисплатина | Сочетание обеспечивает синергичное воздействие на первичный очаг и регионарные метастазы |
| Большой объём опухоли, T4, N2–3, выраженная лимфаденопатия | Индукционная химиотерапия с последующей химиолучевой терапией | Позволяет уменьшить опухолевую массу и снизить риск отдалённых метастазов до локального лечения |
| Сохраняющаяся или рецидивная опухоль в носоглотке | Спасительная эндоскопическая или открытая хирургия, иногда повторное облучение | Хирургическое вмешательство используется преимущественно при локальном рецидиве после первичной терапии |
| Изолированный регионарный рецидив в шее | Шейная лимфодиссекция или лучевая терапия по индивидуальным показаниям | Тактика зависит от резектабельности, ранее полученной дозы облучения и распространённости рецидива |
| Отдалённые метастазы, стадия IVB | Системная лекарственная терапия, при необходимости паллиативное облучение | Основной целью становится контроль системного заболевания и симптомов |
Планирование лечения основывается на данных МРТ носоглотки и основания черепа, КТ или ПЭТ/КТ, оценке шейных лимфатических узлов и стадии по TNM. Уровень циркулирующей ДНК вируса Эпштейна—Барр может использоваться как дополнительный прогностический и мониторинговый показатель. Проведение химиолучевой терапии требует контроля функции почек, слуха, электролитов и нутритивного статуса из-за токсичности цисплатина и облучения. Таким образом, именно сочетание радиотерапии с синхронной химиотерапией наиболее полно соответствует биологии опухоли и особенностям её анатомического распространения.