2) прием антиэстрогенов
3) вирусные инфекции (+)
4) дисгормональные нарушения молочных желез
Ключевым инфекционным фактором риска рака шейки матки является персистирующая инфекция онкогенными типами вируса папилломы человека (ВПЧ), прежде всего 16-м и 18-м, а также 31-м, 33-м, 45-м, 52-м и 58-м типами. Передача происходит преимущественно половым путем. В большинстве случаев инфекция элиминируется иммунной системой, однако ее длительное сохранение в эпителии шейки матки повышает вероятность развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии и последующей инвазии.
Онкогенные белки ВПЧ E6 и E7 функционально инактивируют супрессоры опухолевого роста p53 и pRb, нарушая контроль клеточного цикла, репарацию ДНК и апоптоз. В результате формируются предраковые изменения — цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN), которая может прогрессировать от CIN 1 к CIN 2–3 и инвазивному раку при отсутствии своевременного выявления и лечения. Ранние стадии обычно протекают бессимптомно, поэтому основное значение имеют ВПЧ-тестирование, цитологическое исследование и кольпоскопия с прицельной биопсией.
Таким образом, именно вирусная инфекция, в первую очередь персистирующая инфекция высокоонкогенным ВПЧ, лежит в основе большинства случаев рака шейки матки. Заболевания печени, прием антиэстрогенов и дисгормональные заболевания молочных желез не относятся к основным установленным этиологическим факторам этой опухоли; отдельные состояния, например иммунодефицит и курение, могут способствовать персистенции ВПЧ и прогрессированию поражения.
| Состояние или фактор | Характеристика | Клиническое и диагностическое значение |
|---|---|---|
| ВПЧ 16 и 18 | Типы наиболее высокого онкогенного риска | Ассоциированы со значительной долей случаев высокоградусных CIN и инвазивного рака шейки матки; требуют особенно тщательного наблюдения при выявлении |
| Другие высокоонкогенные типы ВПЧ | К ним относят 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и некоторые другие типы | Также могут вызывать предраковые поражения; определяются методом ПЦР или других валидированных молекулярных тестов |
| Низкоонкогенные типы ВПЧ 6 и 11 | Редко связаны с инвазивной малигнизацией | Чаще вызывают аногенитальные кондиломы и папилломатозные поражения, а не рак шейки матки |
| Транзиторная инфекция ВПЧ | Самостоятельно элиминируется в течение месяцев или нескольких лет | Не всегда сопровождается дисплазией; тактика определяется возрастом, типом ВПЧ, цитологией и результатами повторного контроля |
| Персистирующая инфекция ВПЧ | Сохранение одного и того же высокоонкогенного типа при повторных исследованиях | Главный предиктор прогрессирования предраковых изменений и основание для углубленной диагностики |
| CIN 1 | Атипичные клетки занимают нижнюю треть толщины многослойного плоского эпителия | Низкоградусное поражение; часто регрессирует, особенно при элиминации ВПЧ, поэтому во многих случаях возможно наблюдение |
| CIN 2–3 | Атипия распространяется более чем на нижнюю треть эпителия; при CIN 3 поражает почти всю или всю его толщину без инвазии | Высокоградусные поражения, требующие активной тактики — эксцизии или другого органосохраняющего лечения по клиническим показаниям |
Профилактика включает вакцинацию против ВПЧ, безопасное сексуальное поведение и регулярный скрининг в соответствии с возрастом и национальными рекомендациями. Отрицательный валидированный ВПЧ-тест существенно снижает вероятность наличия клинически значимого предракового поражения, но не отменяет планового наблюдения. При положительном тесте тактика определяется сочетанием типа ВПЧ, цитологических изменений, данных кольпоскопии и гистологического заключения.