2) кожу
3) печень (+)
4) легкие
Печень является наиболее частой локализацией отдалённых метастазов рака ободочной кишки вследствие особенностей венозного оттока. Кровь от большей части толстой кишки поступает по верхней и нижней брыжеечным венам в систему воротной вены, поэтому печёночные синусоиды становятся первым капиллярным фильтром для циркулирующих опухолевых клеток. Закрепление клеток в микроциркуляторном русле, их экстравазация и взаимодействие с печёночным микроокружением создают условия для формирования метастатических очагов.
Метастазы в печени длительное время могут протекать бессимптомно и выявляться при стадирующей компьютерной томографии органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием. При прогрессировании возможны тяжесть или боль в правом подреберье, гепатомегалия, снижение массы тела, повышение активности щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы; желтуха обычно возникает при значительном объёме поражения или компрессии желчных путей. Определение раково-эмбрионального антигена используется для динамического наблюдения, однако его уровень не обладает достаточной специфичностью для самостоятельного подтверждения метастазов.
Выявление печёночных очагов соответствует категории M1 по системе TNM и существенно влияет на лечебную тактику. При ограниченном резектабельном поражении хирургическое удаление метастазов, иногда в сочетании с системной лекарственной терапией и локальными методами абляции, может обеспечить длительный контроль заболевания. При нерезектабельном процессе основой лечения служит системная терапия с учётом молекулярного профиля опухоли, включая статус RAS, BRAF и систему репарации неспаренных оснований ДНК.
| Локализация | Путь метастазирования | Характерные диагностические признаки | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Печень | Преимущественно гематогенный путь через воротную вену | Гиповаскулярные очаги при контрастной КТ, ограничение диффузии при МРТ, возможное повышение РЭА | Наиболее частая локализация; при ограниченном поражении возможна резекция или абляция |
| Лёгкие | Гематогенное распространение через системный кровоток; относительно чаще при дистальных опухолях | Одиночные или множественные округлые узлы на КТ органов грудной клетки | Вторая по частоте висцеральная локализация; отдельные очаги могут быть резектабельными |
| Брюшина | Имплантационное распространение при прорастании серозной оболочки | Асцит, узловое утолщение брюшины, инфильтрация большого сальника | Может проявляться кишечной непроходимостью; требует отдельной оценки распространённости |
| Кости | Гематогенная диссеминация, обычно при распространённом заболевании | Боль, патологические переломы, остеолитические или смешанные очаги, накопление радиофармпрепарата | Встречаются существенно реже печёночных и лёгочных метастазов |
| Головной мозг | Гематогенный путь, чаще при множественной системной диссеминации | Очаговая неврологическая симптоматика, контрастируемые образования при МРТ | Редкая локализация для колоректального рака, обычно свидетельствует о поздней стадии |
| Кожа | Гематогенное или лимфогенное распространение | Плотные быстрорастущие кожные или подкожные узлы; диагноз подтверждается биопсией | Крайне редкое проявление, требующее морфологической верификации |
Обследование печени входит в обязательное стадирование рака ободочной кишки как при первичной диагностике, так и при последующем наблюдении. Для уточнения сомнительных очагов наиболее информативна МРТ печени с контрастированием и диффузионно-взвешенными последовательностями. Биопсия требуется не всегда: при типичной лучевой картине и установленной первичной опухоли диагноз нередко определяется клинико-рентгенологически. Решение о резектабельности метастазов принимается мультидисциплинарной командой с участием онколога, хирурга, радиолога и специалиста по лекарственной терапии.