2) бензодиазепины
3) блокаторы NK1-рецепторов (+)
4) блокаторы 5НТ3- рецепторов
Блокаторы NK1-рецепторов относятся к ключевым противорвотным препаратам для профилактики и лечения химиотерапевтически индуцированной тошноты и рвоты (ХИТР). Они препятствуют связыванию субстанции P с NK1-рецепторами в структурах рвотного центра и ядре солитарного тракта, подавляя передачу импульсов, ответственных за формирование рвотного рефлекса. Наиболее выраженное значение эта группа имеет при отсроченной рвоте, возникающей спустя более 24 часов после введения цитостатика, однако в составе комбинированной профилактики она эффективна и в острой фазе.
К препаратам группы относятся апрепитант, фосапрепитант, нетупитант и ролапитант. При высокоэметогенной химиотерапии антагонист NK1 обычно назначают в комбинации с антагонистом 5-НТ3-рецепторов и дексаметазоном; в отдельных схемах добавляют оланзапин. Такая комбинация воздействует на различные звенья патогенеза рвоты и обеспечивает более надежный контроль как ранних, так и отсроченных симптомов.
Антагонисты 5-НТ3-рецепторов также широко применяются, прежде всего для предупреждения острой тошноты и рвоты, поскольку серотонин, высвобождаемый энтерохромаффинными клетками кишечника, играет ведущую роль в ранней фазе ХИТР. Однако их эффективность в отношении отсроченной рвоты ограничена, что обосновывает выделение блокаторов NK1-рецепторов как правильного ответа в данном вопросе. Выбор профилактической схемы определяется эметогенностью противоопухолевого режима, индивидуальными факторами риска и лекарственными взаимодействиями.
| Аспект | Характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Острая ХИТР | Возникает в первые 24 часа после введения противоопухолевого препарата | Основной вклад вносят серотонинергические механизмы; применяют антагонисты 5-НТ3, NK1 и дексаметазон в комбинации |
| Отсроченная ХИТР | Развивается после 24 часов и может сохраняться до 5 суток | Особенно значимы NK1-блокаторы и дексаметазон; монотерапия антагонистом 5-НТ3 часто недостаточна |
| Антагонисты NK1-рецепторов | Блокируют действие субстанции P в центральных структурах рвотного рефлекса | Эффективны против острой и особенно отсроченной тошноты и рвоты |
| Антагонисты 5-НТ3-рецепторов | Подавляют серотонин-опосредованную стимуляцию вагальных афферентов и рвотного центра | Наиболее эффективны для профилактики острой ХИТР; используются в комбинированных схемах |
| Бензодиазепины | Снижают тревогу и условнорефлекторный компонент тошноты, обладают седативным действием | Не являются базовыми средствами профилактики ХИТР; могут применяться при тревоге и симптомах ожидания |
| Антигистаминные препараты | Блокируют H1-рецепторы, преимущественно воздействуя на вестибулярный аппарат | Полезны при кинетозах и вестибулярной тошноте, но не относятся к основным препаратам профилактики ХИТР |
| Принцип выбора схемы | Учитываются эметогенный риск химиотерапии, предшествующая ХИТР и сопутствующие заболевания | При высоком риске предпочтительна многокомпонентная профилактика с воздействием на разные рецепторные системы |
Профилактика ХИТР эффективнее лечения уже возникшей рвоты, поэтому противорвотные препараты назначают до начала химиотерапии. При выборе антагониста NK1 необходимо учитывать взаимодействия с препаратами, метаболизируемыми системой CYP3A4, особенно с дексаметазоном и некоторыми цитостатиками. Недостаточный контроль симптомов требует оценки соблюдения режима, адекватности комбинации и возможных неонкологических причин тошноты и рвоты.