2) малая проба с дексаметазоном
3) проба с синактеном
4) проба с бусерелином
Селективный двусторонний забор крови из нижних каменистых синусов является наиболее точным методом разграничения гипофизарной и эктопической секреции АКТГ при уже подтверждённом АКТГ-зависимом эндогенном гиперкортицизме. Нижние каменистые синусы отводят венозную кровь от гипофиза, поэтому при кортикотропиноме концентрация АКТГ в синусах значительно превышает его уровень в периферической крови. Одновременное исследование крови из правого и левого синусов и периферической вены позволяет рассчитать центрально-периферический градиент АКТГ.
Центрально-периферическое отношение АКТГ не менее 2 до стимуляции или не менее 3 после введения кортиколиберина либо десмопрессина свидетельствует в пользу болезни Иценко—Кушинга. Отсутствие диагностического градиента при технически корректно выполненном исследовании указывает на вероятный эктопический источник АКТГ. Исследование особенно обосновано при отрицательном или сомнительном результате МРТ гипофиза, а также при выявлении небольшого очага, который может оказаться гормонально неактивной инциденталомой.
Малая дексаметазоновая проба применяется для подтверждения автономной гиперпродукции кортизола, но не позволяет надёжно определить источник АКТГ. Проба с синактеном оценивает резерв коры надпочечников и используется преимущественно при диагностике надпочечниковой недостаточности. Бусерелин является агонистом гонадотропин-рилизинг-гормона и не относится к стандартным тестам дифференциальной диагностики АКТГ-зависимого гиперкортицизма.
| Этап или метод | Диагностическая задача | Интерпретация |
|---|---|---|
| Тесты первой линии | Подтверждение эндогенного гиперкортицизма | Повышенный свободный кортизол мочи или поздневечерний кортизол; отсутствие подавления кортизола после 1 мг дексаметазона |
| Определение АКТГ в плазме | Разделение АКТГ-зависимой и АКТГ-независимой форм | Неподавленный или повышенный АКТГ указывает на гипофизарный либо эктопический источник |
| МРТ гипофиза с контрастированием | Поиск кортикотропиномы | Отрицательный результат не исключает микроаденому; небольшой очаг может быть случайной находкой |
| Двусторонний забор из каменистых синусов | Определение гипофизарного происхождения АКТГ | Сравнивается максимальная концентрация АКТГ в синусе с одновременной концентрацией в периферической крови |
| Базальный градиент | Оценка без стимуляционного агента | Отношение АКТГ синус/периферия ≥2 поддерживает диагноз болезни Иценко—Кушинга |
| Градиент после стимуляции | Повышение чувствительности исследования | Отношение ≥3 после кортиколиберина или десмопрессина соответствует гипофизарному источнику |
| Отсутствие центрального градиента | Выявление вероятной эктопической секреции | Требует проверки правильности катетеризации и последующего поиска нейроэндокринной опухоли вне гипофиза |
Исследование необходимо выполнять на фоне биохимически активного гиперкортицизма, поскольку при циклическом течении или временной нормализации секреции кортизола возможен ложноотрицательный результат. Для контроля правильности положения катетеров дополнительно может определяться пролактин в синусовой и периферической крови. Межсинусовый градиент АКТГ способен ориентировочно указывать сторону расположения аденомы, однако его точность для латерализации ограничена. Поэтому данные процедуры интерпретируют совместно с гормональными исследованиями, МРТ и клинической картиной в специализированном эндокринологическом центре.