2) переднего и заднего средостения (+)
3) нижних трахеобронхиальных
4) верхних трахеобронхиальных
Расширенной пневмонэктомией считают удаление всего легкого в сочетании с лимфодиссекцией, выходящей за пределы стандартного объема удаления узлов корня легкого и трахеобронхиальных групп. При правосторонней операции таким признаком является удаление лимфатических узлов переднего и заднего отделов средостения. Расширяется не объем резекции легочной ткани, поскольку удаляется все легкое, а зона регионарного хирургического контроля опухолевого распространения.
Онкологическое обоснование этого подхода связано с возможностью метастазирования рака легкого по нескольким взаимосвязанным лимфатическим путям. Помимо прикорневых и трахеобронхиальных узлов, опухолевые клетки могут обнаруживаться в преваскулярных, параэзофагеальных и узлах легочной связки, относящихся соответственно к переднему и заднему средостению. Их удаление позволяет повысить радикальность вмешательства и уточнить патоморфологическую категорию N при стадировании заболевания.
Удаление только узлов корня легкого либо отдельных верхних или нижних трахеобронхиальных групп соответствует ограниченной или стандартной регионарной лимфодиссекции и само по себе не определяет расширенную пневмонэктомию. Расширенный вариант следует отличать от комбинированной пневмонэктомии, при которой дополнительно резецируют соседние органы или структуры — перикард, грудную стенку, диафрагму, пищевод или крупные сосуды.
| Вариант операции или лимфодиссекции | Основной объем | Критерий отличия |
|---|---|---|
| Типичная пневмонэктомия | Удаление легкого с обработкой главного бронха и сосудов | Не предполагает обязательного выхода за стандартные регионарные зоны |
| Стандартная медиастинальная лимфодиссекция | Удаление прикорневых, трахеобронхиальных и других ипсилатеральных медиастинальных узлов | Охватывает основные лимфатические станции соответствующей стороны |
| Расширенная правосторонняя пневмонэктомия | Удаление правого легкого с лимфодиссекцией узлов переднего и заднего средостения | Расширение хирургического поля на дополнительные медиастинальные отделы |
| Узлы корня легкого | Бронхолегочные и прикорневые лимфатические узлы | Сами по себе не свидетельствуют о расширенном объеме операции |
| Нижние трахеобронхиальные узлы | Прежде всего бифуркационные, или субкаринальные, узлы | Обычно входят в стандартную систематическую лимфодиссекцию |
| Верхние трахеобронхиальные узлы | Паратрахеальные и трахеобронхиальные узловые станции | Удаление только этой группы не формирует критерий расширенной пневмонэктомии |
| Комбинированная пневмонэктомия | Пневмонэктомия с резекцией вовлеченных соседних органов или анатомических структур | Определяется не объемом лимфодиссекции, а удалением прямого местного распространения опухоли |
Таким образом, ключевым классификационным признаком является удаление дополнительных медиастинальных лимфатических коллекторов, а не только прикорневых или трахеобронхиальных узлов. Выбор такого объема зависит от локализации опухоли, предполагаемого поражения лимфатических станций по данным КТ, ПЭТ/КТ и бронхоскопии, а также от операбельности пациента. Окончательная оценка радикальности проводится после гистологического исследования удаленного препарата и определения статуса краев резекции и лимфатических узлов.