2) простой (экстрафасциальной) экстирпации матки с придатками
3) модифицированной расширенной экстирпации матки II типа (классификация Piver)
4) расширенной трахелэктомии влагалищным, лапароскопическим или лапаротомным доступом
При CIN III и плоскоклеточном раке in situ патологический процесс ограничен эпителием и не проникает через базальную мембрану в строму. Поэтому основным методом лечения является эксцизия зоны трансформации — конизация шейки матки. Она одновременно удаляет очаг и предоставляет полноценный операционный материал для гистологической оценки глубины поражения, состояния эндоцервикального и экзоцервикального краев, а также исключения скрытой микроинвазии.
Выскабливание оставшейся части цервикального канала необходимо для выявления распространения интраэпителиального поражения выше границ конуса; исследование полости матки выполняют по клиническим и диагностическим показаниям. Адекватность органосохраняющего лечения подтверждается отсутствием инвазивного роста и поражения краев резекции. При неудовлетворительном качестве материала, положительных или неоцениваемых краях, рецидиве, невозможности надежного наблюдения либо выявлении инвазии тактика пересматривается, вплоть до гистерэктомии или лечения по протоколу инвазивного рака.
Радикальные операции не являются стандартом при заболевании, ограниченном эпителием: они сопровождаются большей травматичностью и функциональными последствиями, не обеспечивая преимуществ перед адекватной эксцизией. Простая гистерэктомия может рассматриваться в отдельных ситуациях, например при невозможности полноценной конизации или рецидивирующем поражении, но удаление придатков обычно не требуется только из-за CIN III или carcinoma in situ. Расширенная трахелэктомия предназначена главным образом для тщательно отобранных пациенток с ранним инвазивным раком, сохраняющих репродуктивные планы.
| Состояние | Характер поражения | Ключевой диагностический критерий | Основной лечебный подход |
|---|---|---|---|
| CIN I | Поражение нижней трети многослойного плоского эпителия | Койлоцитоз и атипия без поражения всей толщины эпителия | В большинстве случаев наблюдение с контролем ВПЧ-теста и цитологии; эксцизия по показаниям |
| CIN II | Атипия примерно в нижних двух третях эпителия | Выраженная дисплазия без инвазии через базальную мембрану | Эксцизионное лечение или наблюдение у строго отобранных пациенток с обязательным контролем |
| CIN III | Тяжелая дисплазия с поражением более двух третей, вплоть до всей толщины эпителия | Сохраненная базальная мембрана, отсутствие стромальной инвазии | Конизация с оценкой краев резекции и эндоцервикальным исследованием |
| Рак in situ | Злокачественная цитологическая атипия во всей толщине эпителия без инвазии | Нет проникновения опухолевых клеток в строму | Полноценная эксцизия; при завершении репродуктивных планов и дополнительных показаниях возможна простая гистерэктомия |
| Положительный край конуса | Дисплазия или CIS достигают линии резекции | Невозможность подтвердить полное удаление очага | Повторная эксцизия либо другой окончательный метод с учетом возраста, фертильности и риска рецидива |
| Микроинвазивный или инвазивный рак | Опухоль пересекает базальную мембрану и внедряется в строму | Инвазия определяется при гистологическом исследовании конуса | Тактика определяется стадией, глубиной и шириной инвазии; может потребоваться операция большего объема |
Таким образом, конизация с оценкой эндоцервикального канала соответствует принципу минимально достаточного лечения преинвазивного поражения. Решающее значение имеют качество гистологического материала, отрицательные края и исключение инвазии. После органосохраняющего лечения необходимо длительное наблюдение с использованием цитологического и ВПЧ-контроля.