2) С (+)
3) А и В
4) только А
Медуллярная карцинома щитовидной железы формируется из парафолликулярных, или С-клеток, расположенных между фолликулами и не контактирующих непосредственно с коллоидом. Это нейроэндокринные клетки, синтезирующие кальцитонин; поэтому происхождение опухоли из С-клеток является принципиальным отличием медуллярного рака от папиллярного и фолликулярного рака, которые развиваются из тиреоцитов.
Клетки медуллярной карциномы сохраняют нейроэндокринный фенотип: в опухолевой ткани выявляются кальцитонин, хромогранин А и синаптофизин, а тиреоглобулин обычно отсутствует. Для опухоли характерно формирование амилоидной стромы из изменённого кальцитонина. Повышение базального или стимулированного уровня кальцитонина в крови — важный диагностический признак, позволяющий заподозрить медуллярный рак даже при небольшом узловом образовании.
Заболевание может быть спорадическим или наследственным. Наследственные формы связаны преимущественно с активирующими вариантами гена RET и входят в состав синдромов множественной эндокринной неоплазии 2-го типа; поэтому пациентам с медуллярным раком показано молекулярно-генетическое исследование, а родственникам — обследование по результатам семейного скрининга.
| Признак | Медуллярная карцинома | Папиллярная и фолликулярная карциномы |
|---|---|---|
| Клетка-предшественник | Парафолликулярная С-клетка | Фолликулярный тиреоцит |
| Основной секретируемый маркер | Кальцитонин; дополнительно может повышаться РЭА | Тиреоглобулин |
| Иммуногистохимический профиль | Кальцитонин+, хромогранин А+, синаптофизин+; тиреоглобулин− | Тиреоглобулин+; нейроэндокринные маркеры обычно отрицательны |
| Морфологическая особенность | Гнёзда или трабекулы опухолевых клеток, амилоидная строма | Папиллярные структуры либо фолликулы с коллоидом; амилоид не характерен |
| Генетические ассоциации | Активирующие варианты RET, синдромы МЭН 2А и 2Б; возможна соматическая мутация RET или RAS | Для папиллярного рака возможны варианты BRAF и перестройки RET; для фолликулярного — RAS и другие изменения |
| Ключевой лабораторный критерий | Повышенный базальный или стимулированный кальцитонин | Кальцитонин обычно не повышен; тиреоглобулин используют преимущественно для наблюдения после лечения |
| Принцип лечения | Радикальная тиреоидэктомия с оценкой регионарных лимфатических узлов; при распространённом процессе возможны ингибиторы тирозинкиназ | Хирургическое лечение, а при показаниях — радиоактивный йод, поскольку тиреоцитарные опухоли способны его накапливать |
Определение кальцитонина используют не только для первичной диагностики, но и для оценки остаточной опухолевой ткани и раннего выявления рецидива. При подтверждённом медуллярном раке необходимо исключить феохромоцитому перед операцией, особенно при подозрении на МЭН 2. Радиойодтерапия неэффективна, поскольку С-клетки не обладают свойствами тиреоцитов и не накапливают йод. Прогноз зависит от стадии, уровня кальцитонина и наличия метастазов в лимфатических узлах и отдалённых органах.