2) лёгкие
3) кости
4) надпочечники
Печень является наиболее частой локализацией гематогенных метастазов рака желудка. Венозная кровь от большей части желудка оттекает в систему воротной вены, поэтому опухолевые клетки, попавшие в кровоток при инвазии сосудов, прежде всего задерживаются в синусоидах печени. Дополнительное значение имеют большой кровоток органа и развитая сеть синусоидальных капилляров, создающие условия для имплантации и роста метастатических клеток.
Метастатическое поражение печени может протекать бессимптомно и выявляться при стадировании или динамическом наблюдении. При распространённом процессе возможны увеличение печени, тяжесть или боль в правом подреберье, холестатический тип изменений биохимических показателей, а при значительном поражении — желтуха и печёночно-клеточная недостаточность. Основным методом выявления является мультифазная КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием; МРТ печени обладает большей чувствительностью при небольших или сомнительных очагах. При нетипичной картине и необходимости изменить лечебную тактику выполняют морфологическую верификацию.
Наличие отдалённых очагов в печени расценивается как M1 по классификации TNM и переводит заболевание в IV стадию, независимо от количества поражённых лимфатических узлов и глубины инвазии первичной опухоли. Однако распространённость процесса оценивают комплексно, поскольку рак желудка также часто диссеминирует по брюшине и лимфатическим путям.
| Локализация распространения | Преимущественный путь | Типичные признаки | Основные методы подтверждения |
|---|---|---|---|
| Печень | Портальный кровоток, реже системная гематогенная диссеминация | Множественные или одиночные очаги, гепатомегалия, повышение активности ЩФ и ГГТ | Контрастная КТ или МРТ; биопсия при диагностической неопределённости |
| Брюшина | Трансцеломическое распространение опухолевых клеток | Асцит, узелки по брюшине, инфильтрация сальника, иногда слизистый асцит | КТ, диагностическая лапароскопия, цитологическое исследование асцитической жидкости |
| Регионарные и отдалённые лимфатические узлы | Лимфогенный путь | Увеличенные узлы вдоль желудочных, чревных и парааортальных сосудов | КТ, ПЭТ/КТ в подходящих клинических ситуациях, морфологическая верификация |
| Лёгкие | Гематогенный путь через системный кровоток | Одиночные или множественные округлые очаги, реже лимфангитическое поражение | КТ органов грудной клетки; дифференциация с первичной опухолью лёгкого |
| Кости | Гематогенная диссеминация | Боли, патологические переломы, гиперкальциемия; очаги могут быть остеолитическими или смешанными | КТ или МРТ, остеосцинтиграфия в соответствующих случаях, биопсия сомнительного очага |
| Надпочечники | Гематогенное распространение | Чаще бессимптомные очаги; гормонально активные метастазы встречаются редко | КТ или МРТ с оценкой характеристик очага, гормональное обследование при клинических показаниях |
Выявление печёночных метастазов требует полноценного стадирования с оценкой брюшины, лимфатических узлов, грудной клетки и других органов. Лечение при M1 обычно основывается на системной лекарственной терапии, а её выбор определяется морфологическим типом опухоли, состоянием пациента и молекулярными характеристиками, включая HER2, PD-L1, MSI/dMMR и CLDN18.2. Локальные методы, включая резекцию или аблацию очагов, рассматриваются только у тщательно отобранных пациентов при ограниченном, потенциально контролируемом метастатическом процессе.