2) рентгенологический
3) однофотонная эмиссионная компьютерная томография
4) пальпаторный
Правильным является визуальный метод: после введения лимфотропного красителя в ткань молочной железы хирург непосредственно во время операции прослеживает окрашенный лимфатический сосуд и выявляет окрашенный сигнальный лимфатический узел. Сигнальным называют первый регионарный узел на пути лимфооттока от опухоли, поэтому именно он с наибольшей вероятностью первым содержит лимфогенные метастазы. Для визуального картирования применяют, например, патентованный синий, изосульфановый синий или метиленовый синий; при флуоресцентной навигации может использоваться индоцианин зелёный с визуализацией в ближнем инфракрасном диапазоне.
Рентгенологическое исследование не обеспечивает непосредственного распознавания сигнального узла в операционной ране. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография, обычно выполняемая совместно с КТ, относится преимущественно к предоперационным методам топической диагностики: она показывает направление лимфооттока и анатомическое расположение узлов после введения радиофармпрепарата. Пальпация позволяет обнаружить увеличенные или уплотнённые лимфатические узлы, но не подтверждает, что найденный узел является первым на пути лимфодренажа; пальпаторно подозрительные узлы удаляют дополнительно, даже если они не окрашены и не накапливают радиофармпрепарат.
В современной практике визуальную идентификацию нередко сочетают с радиогидируемым поиском при помощи ручного гамма-зонда. Комбинация красителя и радиоколлоида повышает вероятность обнаружения сигнального узла по сравнению с применением одного красителя, однако в предложенной формулировке именно визуальный способ является вариантом непосредственного интраоперационного определения.
| Подход | Принцип | Этап применения | Диагностическая роль |
|---|---|---|---|
| Визуализация синим красителем | Окрашивание лимфатических сосудов и первого дренирующего узла | Интраоперационно | Непосредственное визуальное выявление сигнального узла |
| Флуоресцентная навигация | Регистрация свечения индоцианина зелёного в ближнем инфракрасном диапазоне | Интраоперационно | Визуальное прослеживание лимфатического коллектора и узла |
| Радиогидируемый поиск | Регистрация гамма-излучения накопленного радиоколлоида ручным гамма-зондом | Интраоперационно | Определение горячего лимфатического узла |
| Планарная лимфосцинтиграфия | Получение сцинтиграфического изображения путей лимфооттока | Преимущественно до операции | Предварительная локализация регионарных лимфатических коллекторов |
| ОФЭКТ/КТ | Трёхмерное совмещение распределения радиофармпрепарата с анатомическими структурами | Предоперационно | Уточнение глубины и нетипичного расположения сигнальных узлов |
| Пальпация | Оценка размера, плотности и подвижности узла | До операции и интраоперационно | Выявление подозрительных узлов, но не определение последовательности лимфооттока |
| Морфологическое исследование | Обнаружение опухолевых клеток в удалённом узле | После его идентификации и удаления | Подтверждение или исключение метастатического поражения |
Биопсия сигнального лимфатического узла применяется для стадирования регионарных лимфатических узлов преимущественно при клинически отрицательной подмышечной области. Отсутствие метастазов в правильно идентифицированном сигнальном узле позволяет во многих клинических ситуациях отказаться от полной подмышечной лимфодиссекции. Это снижает риск лимфедемы верхней конечности, нарушения чувствительности, боли и ограничения движений в плечевом суставе. Решение о дальнейшем лечении принимают с учётом числа поражённых узлов, объёма метастаза, характеристик первичной опухоли и планируемой лучевой и системной терапии.