2) иммунотерапия
3) полихимиотерапия
4) хирургическое иссечение (+)
При клиническом подозрении на меланому кожи допустимо выполнить полное хирургическое иссечение подозрительного образования без предварительной морфологической верификации. Такая операция одновременно служит диагностической эксцизионной биопсией: удаляют весь очаг с небольшим отступом от видимых границ, после чего материал направляют на гистологическое исследование. Предпочтительно иссечение в пределах 1–3 мм здоровой кожи с захватом подкожной клетчатки; неоправданно широкое удаление до получения гистологического заключения обычно не требуется.
Гистологическое исследование после иссечения подтверждает или исключает меланому и определяет ключевые прогностические параметры: толщину опухоли по Бреслоу, наличие изъязвления, митотическую активность, уровень инвазии и состояние краев резекции. Эти данные необходимы для установления стадии по TNM, решения вопроса о расширенном иссечении рубца и определения показаний к биопсии сторожевого лимфатического узла. Таким образом, хирургическое иссечение является приемлемым первым этапом при локализованном подозрительном образовании, когда его можно удалить полностью.
Лучевая терапия, иммунотерапия и полихимиотерапия не должны начинаться только на основании внешнего клинического впечатления: они требуют подтвержденного диагноза, оценки распространенности процесса и учета молекулярно-биологических и клинико-прогностических характеристик опухоли. Кроме того, системное лечение связано с потенциально значимой токсичностью, а лучевая терапия не заменяет стандартную диагностическую эксцизию резектабельного первичного очага.
| Клиническая ситуация или критерий | Тактика | Обоснование |
|---|---|---|
| Небольшое пигментное образование с признаками ABCDE или гадкого утенка | Полное эксцизионное иссечение с минимальным диагностическим отступом | Позволяет получить весь очаг для точной оценки архитектоники и глубины инвазии |
| Признаки ABCDE: асимметрия, неровные границы, неоднородная окраска, диаметр, динамика | Рассмотрение образования как подозрительного на меланому | Клинические признаки повышают вероятность меланомы, но сами по себе не заменяют гистологию |
| Большой очаг или локализация, затрудняющая полное удаление | Инцизионная или панч-биопсия наиболее подозрительного участка | Позволяет подтвердить диагноз при невозможности безопасной первичной эксцизии всего образования |
| Гистологическая оценка удаленного материала | Определение толщины по Бреслоу, изъязвления, митозов и краев резекции | Параметры определяют прогноз, стадию и дальнейший объем хирургического лечения |
| Меланома подтверждена, край первичного иссечения недостаточен | Расширенное иссечение рубца с отступом, зависящим от толщины опухоли | Окончательный объем лечебной операции выбирают после морфологической верификации |
| Подозрение на регионарное или отдаленное распространение | Стадирование и обсуждение лекарственной терапии | Иммунотерапия и другие системные методы назначаются с учетом стадии и характеристик опухоли |
| Резектабельный первичный очаг без морфологического заключения | Хирургическое иссечение как первый диагностико-лечебный этап | Это единственный из перечисленных подходов, который может одновременно удалить очаг и предоставить материал для верификации |
Клинический диагноз меланомы основывается на совокупности визуальных признаков и динамике образования, однако окончательное подтверждение дает только морфологическое исследование. При удалении очага важно соблюдать онкологические принципы и не нарушать его целостность. После получения заключения планируют окончательное лечение и необходимое стадирование. Поэтому правильным ответом является хирургическое иссечение.