2) химиотерапия
3) хирургический (+)
4) лучевая терапия
Хирургический метод является основным радикальным подходом при резектабельном раке желудка, поскольку позволяет удалить первичную опухоль вместе с регионарными лимфатическими узлами. Цель операции — выполнение R0-резекции, то есть удаление всех видимых и микроскопических опухолевых тканей при отрицательных краях резекции. Объём вмешательства определяется локализацией, распространённостью опухоли и общим состоянием пациента: выполняют дистальную или проксимальную субтотальную резекцию желудка либо гастрэктомию с регионарной лимфодиссекцией, обычно в объёме D2.
Радикальная операция показана преимущественно при локализованном или местнораспространённом процессе без отдалённых метастазов, когда возможно полное удаление опухоли. Решение принимают по данным эндоскопии с биопсией, компьютерной томографии, эндосонографии и хирургического стадирования; учитываются глубина инвазии стенки желудка, поражение лимфатических узлов и наличие метастазов. При отдельных вариантах раннего рака, ограниченного слизистой оболочкой и соответствующего критериям низкого риска лимфогенного распространения, радикальным может быть эндоскопическое удаление, однако для инвазивных форм стандартом остаётся резекция желудка.
Химиотерапия применяется как периоперационная или адъювантная терапия для снижения риска рецидива, а при нерезектабельном и метастатическом процессе — преимущественно с паллиативной целью. Лучевая терапия используется ограниченно, например при отдельных послеоперационных ситуациях или для симптоматического воздействия. Иммунотерапия показана больным с определёнными молекулярно-биологическими характеристиками и распространённым заболеванием, но не заменяет хирургическое удаление резектабельной первичной опухоли.
| Подход | Основная цель | Типичная клиническая ситуация | Радикальный потенциал |
|---|---|---|---|
| Хирургическая резекция с лимфодиссекцией | Удаление первичной опухоли и регионарных метастазов | Резектабельный рак без отдалённых метастазов | Основной метод достижения R0-резекции |
| Эндоскопическая резекция слизистой или диссекция в подслизистом слое | Локальное удаление опухоли без резекции органа | Строго отобранный ранний рак, преимущественно T1a с низким риском лимфогенного распространения | Возможна радикальность при соблюдении расширенных критериев |
| Периоперационная или адъювантная химиотерапия | Эрадикация микрометастазов и снижение риска рецидива | Местнораспространённые опухоли, поражение лимфатических узлов, высокий риск рецидива | Дополняет операцию, но обычно не заменяет её |
| Лучевая терапия | Локорегионарный контроль или купирование симптомов | Отдельные послеоперационные случаи, кровотечение, боль, обструкция | Самостоятельно редко обеспечивает радикальное лечение рака желудка |
| Иммунотерапия | Активация противоопухолевого иммунного ответа | Распространённый или нерезектабельный рак с показаниями по биомаркерам и клинической ситуации | Системный контроль заболевания, обычно не метод первичной радикальной резекции |
| Паллиативная операция или стентирование | Восстановление проходимости, остановка кровотечения, улучшение качества жизни | Нерезектабельная опухоль, осложнённая стенозом или кровотечением | Симптоматический, а не радикальный эффект |
Радикальность лечения определяется не только фактом удаления желудка, но и отсутствием остаточной опухоли по краям резекции и адекватностью лимфодиссекции. При подозрении на отдалённые метастазы хирургическая тактика меняется, поскольку стандартная операция обычно не приводит к излечению. Тактика лечения должна обсуждаться мультидисциплинарной командой с учётом стадии, гистологического типа, HER2-, MSI/dMMR- и других молекулярных характеристик. После операции необходимы морфологическая оценка препарата и онкологическое наблюдение.