2) легкие
3) кости (+)
4) печень
Наиболее часто рак предстательной железы метастазирует в кости, особенно в позвоночник, тазовые кости, ребра и проксимальные отделы бедренных костей. Для аденокарциномы простаты типичны преимущественно остеобластические, то есть сопровождающиеся образованием новой костной ткани, метастазы; однако в отдельных случаях очаги могут иметь смешанный или остеолитический характер. Костное поражение относится к ключевым признакам распространенного заболевания и существенно влияет на стадирование и выбор системной терапии.
Тропность опухоли к костной ткани связана с гематогенным распространением через венозное сплетение предстательной железы и бесклапанные позвоночные венозные сплетения Батсона, обеспечивающие прямой путь к осевому скелету. Метастатические очаги могут проявляться постоянной болью в спине, тазу или конечностях, патологическими переломами, компрессией спинного мозга и гиперкальциемией, хотя на ранних этапах нередко протекают бессимптомно. Повышение уровня простат-специфического антигена (ПСА) поддерживает подозрение на прогрессирование, а активность щелочной фосфатазы может возрастать при значительном объеме костного поражения.
Для выявления метастазов используют остеосцинтиграфию, а при необходимости уточнения распространенности — КТ, МРТ и ПЭТ/КТ с радиофармпрепаратами, включая лиганды простат-специфического мембранного антигена (PSMA). На сцинтиграфии остеобластические очаги обычно характеризуются участками повышенного накопления радиофармпрепарата; МРТ особенно информативна при подозрении на поражение позвоночника и эпидуральную компрессию. Висцеральные метастазы в легкие, печень или головной мозг встречаются реже и чаще свидетельствуют о биологически более агрессивном или далеко зашедшем процессе.
| Локализация | Тип распространения | Характерные признаки | Предпочтительные методы выявления | Клиническое значение |
|---|---|---|---|---|
| Кости | Гематогенное; преимущественно через венозное сплетение Батсона | Остеобластические или смешанные очаги в позвоночнике, тазу, ребрах, бедренных костях; боль, переломы | Остеосцинтиграфия, КТ, МРТ, ПЭТ/КТ PSMA | Наиболее частая локализация отдаленных метастазов; определяет стадию M1b |
| Регионарные и забрюшинные лимфатические узлы | Лимфогенное распространение | Увеличение тазовых, подвздошных и парааортальных узлов | МРТ или КТ малого таза, ПЭТ/КТ PSMA | Регионарное поражение относится к N-категории; отдаленные узлы — к M1a |
| Легкие | Гематогенное | Множественные узелки, интерстициальное или лимфангитическое поражение; иногда бессимптомное течение | КТ органов грудной клетки, ПЭТ/КТ | Висцеральное метастазирование, чаще при распространенном заболевании |
| Печень | Гематогенное через системный кровоток | Очаговые образования, гепатомегалия, позднее — признаки нарушения функции печени | КТ или МРТ печени с контрастированием, ПЭТ/КТ | Часто ассоциируется с агрессивным течением и неблагоприятным прогнозом |
| Головной мозг | Гематогенное | Редкие внутричерепные очаги; головная боль, судороги, очаговый неврологический дефицит | МРТ головного мозга с контрастированием | Крайне редкая локализация по сравнению с костями и лимфатическими узлами |
| Другие органы | Гематогенное или имплантационное | Поражение плевры, надпочечников и других органов встречается спорадически | Визуализация по клиническим показаниям, иногда морфологическая верификация | Не является типичным первым направлением метастазирования |
Обнаружение костных очагов у пациента с раком простаты требует оценки их распространенности и риска осложнений, прежде всего компрессии спинного мозга и патологических переломов. При болевом синдроме применяют анальгезию, лучевую терапию на симптомные очаги и препараты, влияющие на костный метаболизм, например деносумаб или бисфосфонаты, с учетом профилактики гипокальциемии и остеонекроза челюсти. Основой лечения метастатического процесса остаются системная гормональная терапия и, при показаниях, химиотерапия или современные таргетные препараты.