2) плоскоклеточный рак
3) фолликулярная аденокарцинома
4) папиллярная аденокарцинома (+)
Наиболее распространённым злокачественным новообразованием щитовидной железы является папиллярный рак, или папиллярная карцинома, на долю которого приходится примерно 80–85% всех дифференцированных карцином этого органа. Опухоль развивается из фолликулярных клеток, сохраняет способность к синтезу тиреоглобулина и обычно характеризуется медленным ростом и благоприятным прогнозом. Частым клиническим проявлением является узловое образование в щитовидной железе, иногда с метастазами в регионарные шейные лимфатические узлы.
Диагноз устанавливают по характерным ядерным признакам: увеличенным светлым ядрам с неравномерным распределением хроматина, ядерными бороздами и внутриядерными псевдовключениями. Дополнительными морфологическими признаками могут быть папиллярные структуры и псаммомные тельца, представляющие собой округлые кальцификаты. Для папиллярной карциномы типично лимфогенное метастазирование, тогда как гематогенное распространение встречается реже; молекулярно часто выявляются мутации BRAF и перестройки RET.
Остальные варианты встречаются значительно реже или имеют иное клеточное происхождение. Фолликулярная карцинома также развивается из фолликулярных клеток, но её ключевым диагностическим критерием является инвазия капсулы и/или сосудов, а не только фолликулярное строение. Медуллярная карцинома происходит из парафолликулярных C-клеток и сопровождается продукцией кальцитонина, поэтому не относится к дифференцированным опухолям фолликулярного эпителия.
| Гистологический тип | Клеточное происхождение | Ключевые морфологические признаки | Преимущественный путь распространения | Диагностически значимые маркеры |
|---|---|---|---|---|
| Папиллярная карцинома | Фолликулярные клетки | Ядерные борозды, псевдовключения, просветление ядер, папиллярные структуры, иногда псаммомные тельца | Лимфогенный, в шейные лимфатические узлы | Тиреоглобулин, TTF-1; часто BRAF или RET-реаранжировка |
| Фолликулярная карцинома | Фолликулярные клетки | Фолликулы с коллоидом; обязательна инвазия капсулы и/или сосудов | Гематогенный, в лёгкие и кости | Тиреоглобулин, TTF-1; мутации RAS, перестройка PAX8–PPARγ |
| Медуллярная карцинома | Парафолликулярные C-клетки | Гнёзда или тяжи опухолевых клеток, амилоид в строме | Лимфогенный и гематогенный | Кальцитонин, CEA; возможна мутация RET |
| Анапластическая карцинома | Дедифференцированные клетки фолликулярного происхождения | Выраженный клеточный и ядерный полиморфизм, гигантские и веретеноклеточные элементы, высокая митотическая активность | Быстрое местное инвазивное и гематогенное распространение | Потеря тиреоидных маркеров, возможны мутации TP53 и BRAF |
| Плоскоклеточная карцинома | Крайне редкая, чаще метастатическая или с участием очага другой опухоли | Пласты атипичных плоских клеток, ороговение, межклеточные мостики | Агрессивное местное и гематогенное распространение | Цитокератины, p63/p40; требуется исключение метастаза из другого органа |
| Недифференцированные и редкие опухоли | Различное происхождение | Определяются иммуногистохимическим исследованием и молекулярным профилированием | Зависит от гистогенеза, часто агрессивный | Панель цитокератинов, тиреоидные маркеры, кальцитонин и молекулярные тесты |
Папиллярная карцинома обычно выявляется при ультразвуковом исследовании как гипоэхогенный узел с неровными контурами, микрокальцинатами и повышенной васкуляризацией, однако окончательное подтверждение даёт тонкоигольная аспирационная биопсия. Тактика лечения определяется размером опухоли, риском рецидива, наличием лимфогенных метастазов и экстратиреоидного распространения. Основными методами являются хирургическое лечение, а при соответствующих показаниях — радиойодтерапия и супрессивная терапия левотироксином. Общая выживаемость при локализованной папиллярной карциноме высока, особенно у пациентов молодого и среднего возраста.