2) присоединение воспаления с развитием абсцессов, флегмон
3) массивное кишечное кровотечение
4) перфорация опухоли
Наиболее частым осложнением рака толстой кишки считается механическая, преимущественно обтурационная, кишечная непроходимость. Она развивается вследствие циркулярного инфильтративного роста опухоли, утолщения и ригидности кишечной стенки, а также сужения просвета. Наиболее характерна для опухолей нисходящей и сигмовидной кишки: здесь просвет относительно узкий, а кишечное содержимое более плотное. При правосторонней локализации обструкция возникает реже из-за широкого просвета и жидкого содержимого, однако чаще проявляются хроническая кровопотеря и железодефицитная анемия.
Клиническая картина зависит от степени и скорости закрытия просвета. При частичной непроходимости возникают схваткообразные боли, вздутие живота, урчание, задержка стула и газов, чередование запоров с эпизодами диареи; при прогрессировании присоединяются тошнота, рвота, выраженная дегидратация и электролитные нарушения. Ключевой диагностический признак — расширение кишки проксимальнее опухоли с переходной зоной и спадением дистальных отделов. Наиболее информативна компьютерная томография органов брюшной полости с контрастированием; обзорная рентгенография может выявить дилатированные кишечные петли и уровни жидкости.
Лечение начинают со стабилизации состояния: прекращают энтеральный прием пищи, проводят инфузионную терапию и коррекцию электролитных нарушений, при рвоте выполняют декомпрессию желудочно-кишечного тракта. При полной обструкции, ишемии, перфорации или неэффективности консервативных мероприятий требуется срочное хирургическое лечение. У отдельных пациентов с левосторонней опухолью без признаков перфорации допустима установка саморасширяющегося металлического стента как мост к плановой операции.
| Состояние | Основной механизм | Типичные признаки | Диагностическая тактика и принцип лечения |
|---|---|---|---|
| Частичная опухолевая непроходимость | Постепенное сужение просвета при инфильтративном росте | Приступообразные боли, вздутие, задержка стула с периодическим отхождением газов, парадоксальная диарея | КТ выявляет стеноз и расширение кишки выше него; после стабилизации — онкологическая оценка и планирование радикального лечения |
| Полная острая непроходимость | Критическое закрытие просвета опухолью, иногда с присоединением калового завала или заворота | Полная задержка стула и газов, нарастающая боль, рвота, обезвоживание, отсутствие перистальтики при поздней декомпенсации | Неотложная КТ; инфузионная терапия и декомпрессия, затем экстренная операция или стентирование у тщательно отобранных пациентов |
| Кишечное кровотечение | Изъязвление опухолевой поверхности и повреждение сосудов | Скрытая хроническая кровопотеря, анемия; массивное кровотечение встречается значительно реже | Общий анализ крови, оценка железодефицита, эндоскопия после стабилизации; гемостаз и лечение опухоли |
| Перфорация опухоли | Некроз и разрушение кишечной стенки либо перерастяжение проксимального отдела при непроходимости | Внезапная боль, симптомы раздражения брюшины, лихорадка, свободный газ в брюшной полости | КТ с выявлением экстралюминального газа; антибиотики широкого спектра и срочное хирургическое вмешательство |
| Параопухолевый абсцесс или флегмона | Локальное воспаление, микроэкстравазация и инфицирование тканей вокруг опухоли | Лихорадка, локальная болезненность, лейкоцитоз, пальпируемый инфильтрат; симптомы могут быть менее острыми, чем при разлитом перитоните | КТ определяет жидкостное скопление и инфильтрацию; антибиотики, дренирование по показаниям и последующее хирургическое лечение |
| Местная или распространенная перитонеальная инфекция | Распространение содержимого кишки при перфорации | Перитонит, септическая реакция, органная дисфункция | Реанимационные мероприятия, ранняя антибактериальная терапия и контроль источника инфекции хирургическим методом |
Опасность опухолевой непроходимости определяется не только механическим препятствием, но и риском ишемии, некроза и последующей перфорации кишки. Чем проксимальнее расположен стеноз и чем медленнее он формируется, тем дольше симптомы могут оставаться малоспецифичными. Поэтому прогрессирующие запоры, вздутие, изменение характера стула и необъяснимая анемия требуют обследования толстой кишки. Выбор между стентированием, одноэтапной резекцией и многоэтапной операцией зависит от общего состояния пациента, локализации опухоли и наличия осложнений.