2) гематурия (+)
3) ускоренная СОЭ
4) пальпируемая опухоль
Гематурия является наиболее частым клиническим проявлением почечно-клеточного рака. Она возникает при прорастании опухоли в чашечно-лоханочную систему, повреждении сосудов новообразования, его некрозе или кровоизлиянии. Кровь в моче может быть видимой (макрогематурия) или выявляться только при микроскопическом исследовании; нередко она имеет интермиттирующий и безболезненный характер.
Классическая триада рака почки — гематурия, боль в поясничной области и пальпируемое образование — в настоящее время встречается редко и обычно свидетельствует о местно-распространённом процессе. Боль может быть обусловлена растяжением почечной капсулы, обструкцией мочевых путей, кровоизлиянием или инвазией опухоли в окружающие ткани. Пальпируемая опухоль, как правило, формируется при значительном размере новообразования, тогда как ускоренная СОЭ является неспецифическим лабораторным признаком воспаления, анемии или паранеопластической реакции и не подтверждает диагноз.
Гематурия не является патогномоничной для рака почки и требует дифференциальной диагностики с мочекаменной болезнью, инфекцией мочевых путей, клубочковыми заболеваниями и опухолями уротелия. При макрогематурии или стойкой микрогематурии проводят общий анализ мочи с микроскопией осадка, оценивают функцию почек и выполняют визуализацию, предпочтительно многофазную компьютерную томографию с контрастированием; при необходимости источник кровотечения уточняют с помощью цистоскопии.
| Признак или ситуация | Механизм и особенности | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Гематурия при раке почки | Повреждение сосудов опухоли, её некроз или прорастание в чашечно-лоханочную систему; может быть макро- или микроскопической, часто безболезненной | Наиболее частое клиническое проявление, но не специфический диагностический критерий |
| Боль в поясничной области | Растяжение капсулы, кровоизлияние, нарушение оттока мочи или инвазия в окружающие ткани | Встречается реже гематурии; выраженная постоянная боль может указывать на местное распространение процесса |
| Пальпируемое образование | Обычно связано с крупной опухолью, экзофитным ростом или выходом за пределы почки | Поздний и относительно редкий признак; не характерен для большинства выявляемых сегодня небольших опухолей |
| Классическая триада симптомов | Одновременное сочетание гематурии, боли и пальпируемой опухоли | Редкое проявление, чаще соответствующее большому или местно-распространённому новообразованию |
| Ускоренная СОЭ | Может отражать системное воспаление, анемию или продукцию опухолью провоспалительных медиаторов | Неспецифический лабораторный показатель; самостоятельно не позволяет диагностировать рак почки |
| Гломерулярная гематурия | Дисморфные эритроциты, протеинурия и эритроцитарные цилиндры указывают на поражение клубочков | Больше соответствует нефрологической патологии, чем источнику кровотечения в чашечно-лоханочной системе |
| Негломерулярная урологическая гематурия | Преимущественно изоморфные эритроциты, обычно без цилиндров; возможны опухоль, камень или инфекция | Требует урологического обследования и визуализации мочевых путей |
Отсутствие гематурии не исключает рак почки, поскольку значительная часть опухолей обнаруживается случайно при ультразвуковом исследовании или компьютерной томографии. Выраженность кровотечения не позволяет надёжно судить о размере и стадии опухоли. Окончательная верификация и стадирование основываются на данных лучевых методов, морфологического исследования в соответствующих клинических ситуациях и оценке распространённости процесса по системе TNM.