2) окклюзия ВСА на уровне разрыва или установка стента-графта (+)
3) треппинг ВСА на шее
4) клипирование
Ложная аневризма внутренней сонной артерии (ВСА) в клиновидной пазухе формируется при разрушении артериальной стенки; ее полость ограничена тромбом, окружающими тканями или фиброзной капсулой и не имеет полноценной трехслойной стенки и стабильной шейки. Наиболее опасное проявление — повторное массивное носовое кровотечение, иногда после периода кажущегося благополучия. По данным КТ-ангиографии и особенно цифровой субтракционной ангиографии выявляются неправильной формы полость, сообщение с ВСА, экстравазация контраста или динамическое увеличение образования.
Оптимальная тактика заключается в эндоваскулярном выключении поврежденного сегмента: окклюзии ВСА непосредственно в зоне разрыва с устранением антеградного и, при необходимости, ретроградного кровотока либо реконструкции артерии с помощью покрытого стент-графта. При сохранении проходимости ВСА перед ее жертвованием оценивают коллатеральное кровоснабжение головного мозга, обычно с помощью тестовой баллонной окклюзии. Покрытый стент закрывает дефект артериальной стенки и сохраняет магистральный кровоток, если позволяют диаметр, длина и состояние прилежащего сегмента сосуда.
Изолированная эмболизация полости микроспиралями недостаточно надежна, поскольку у псевдоаневризмы часто отсутствует четкая шейка, а хрупкая стенка может повторно разрушиться или продолжать заполняться через дефект. Треппинг ВСА на шее не исключает ретроградное поступление крови из виллизиева круга и коллатеральных ветвей, тогда как открытое клипирование технически сложно из-за глубокой параселлярной локализации и близости зрительных и кавернозных структур.
| Метод или диагностический признак | Основной механизм | Клиническое значение и ограничения |
|---|---|---|
| Цифровая субтракционная ангиография | Определяет источник кровотечения, дефект ВСА, полость псевдоаневризмы и характер коллатерального кровотока | Золотой стандарт перед эндоваскулярным вмешательством; позволяет выбрать реконструктивную или жертвенную тактику |
| Сегментарная окклюзия ВСА в зоне разрыва | Исключает поврежденный участок из кровотока и прекращает заполнение псевдоаневризмы | Особенно эффективна при невозможности надежно реконструировать сосуд; требует оценки риска ишемии мозга |
| Покрытый стент-графт | Перекрывает дефект стенки и направляет поток по просвету ВСА, изолируя псевдоаневризму | Предпочтителен при достаточных проксимальной и дистальной зонах фиксации и необходимости сохранить проходимость ВСА |
| Микроспирали со стент-ассистенцией | Заполняют полость аневризмы и способствуют ее тромбированию | При широкой или неопределимой шейке псевдоаневризмы сохраняется риск неполной окклюзии, миграции спиралей и рецидивного кровотечения |
| Треппинг ВСА на шее | Перекрывает проксимальный приток к поврежденному сосуду | Недостаточен при возможном ретроградном заполнении через виллизиев круг; для надежного выключения необходим контроль обоих направлений кровотока |
| Открытое клипирование | Механически закрывает шейку или поврежденный сегмент сосуда | Ограничено глубокой локализацией в области основания черепа, риском повреждения ВСА, зрительного нерва и кавернозного синуса |
| Тестовая баллонная окклюзия | Временно прекращает кровоток по ВСА и оценивает компенсацию мозгового кровообращения | Помогает определить допустимость постоянной окклюзии; при недостаточных коллатералях рассматривают реконструкцию или шунтирование |
Таким образом, выбор метода определяется не только анатомией псевдоаневризмы, но и возможностью сохранить адекватную перфузию мозга. При активном кровотечении приоритетом является быстрое и окончательное прекращение сообщения между ВСА и полостью клиновидной пазухи. Реконструктивное стентирование требует последующей антитромбоцитарной терапии, что учитывают при продолжающемся кровотечении. После вмешательства необходим контрольный ангиографический или КТ-ангиографический мониторинг для исключения рецидивного заполнения и тромбоза стента.