2) большой площади интактной легочной ткани
3) зоны ателектазированной легочной ткани (+)
4) подведенной чрезмерной суммарной очаговой дозы
При центральном раке лёгкого обструкция крупного бронха часто приводит к развитию дистального обтурационного ателектаза. Однако коллабированная лёгочная ткань не является синонимом опухоли: она может включать постобструктивные воспалительные изменения и способна частично или полностью расправиться после восстановления бронхиальной проходимости. Поэтому рутинное включение всей зоны ателектаза в объём облучения представляет собой наиболее характерную ошибку контурирования.
Облучение избыточного объёма увеличивает нагрузку на функционирующую лёгочную ткань после расправления лёгкого, повышает среднюю дозу на лёгкие и объём лёгочной паренхимы, получающей клинически значимую дозу. Это способствует развитию лучевого пневмонита и позднего фиброза, а также ограничивает возможность безопасного подведения необходимой дозы к опухоли. Особенно часто такая ошибка возникает при оценке только обзорных рентгенограмм, когда граница между центральной опухолью и ателектазом недостаточно чёткая.
Современное планирование основывается на сопоставлении контрастной КТ, ПЭТ/КТ, бронхоскопии и данных динамического наблюдения. В объём GTV включают визуализируемую первичную опухоль и поражённые лимфатические узлы, в CTV — зоны вероятного микроскопического распространения, а ITV и PTV формируют с учётом дыхательной подвижности и технических погрешностей. Ателектаз включают полностью или частично только при наличии обоснованных признаков опухолевого поражения либо невозможности надёжно отделить его от опухоли.
| Структура или изменение | Диагностическое значение | Принцип лучевого планирования |
|---|---|---|
| Центральная первичная опухоль | Определяется по КТ, ПЭТ/КТ, бронхоскопии; располагается в области крупного бронха или ворот лёгкого | Включается в GTV с последующим формированием CTV и PTV |
| Обтурационный ателектаз | Возникает дистальнее опухоли из-за нарушения бронхиальной проходимости; может уменьшаться при лечении | Не должен автоматически включаться целиком; объём определяется по совокупности данных визуализации |
| Постобструктивная пневмония | Воспалительная инфильтрация может имитировать опухолевую ткань и изменяться после антибактериальной терапии | Требует дифференциации с опухолью по динамике, ПЭТ/КТ и эндоскопическим данным |
| Метастатически поражённые лимфатические узлы | Оцениваются по размеру, структуре, накоплению радиофармпрепарата и морфологической верификации при необходимости | Включаются в GTV независимо от наличия рядом расположенного ателектаза |
| Интактная аэрированная лёгочная ткань | Не содержит установленного опухолевого поражения, но определяет риск токсичности | Её объём и дозовая нагрузка минимизируются с использованием дозиметрических ограничений |
| Дыхательная подвижность опухоли | Особенно важна при облучении нижних отделов лёгких и центральных образований, смещающихся при дыхании | Учитывается при 4D-КТ, формировании ITV и последующего PTV, а не за счёт включения всей зоны ателектаза |
Недостаточная или чрезмерная суммарная очаговая доза являются важными, но неспецифическими ошибками лучевой терапии. Для центрального рака лёгкого принципиально точное отделение опухоли от вторичных изменений, вызванных бронхиальной обструкцией. Контроль анатомии и её динамики во время лечения помогает избежать как неоправданного облучения лёгких, так и нарушения радикальности терапии. Решение о включении отдельных участков ателектаза принимается индивидуально на основании вероятности опухолевого поражения.