2) расширенная резекция большого дуоденального соска
3) экстирпация двенадцатиперстной кишки
4) гастрэктомия
Гастропанкреатодуоденальная резекция, или классическая панкреатодуоденэктомия по Уипплу, является стандартным радикальным вмешательством при резектабельных опухолях головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка, дистального отдела общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки. Анатомическая близость этих органов, общность лимфатического оттока и раннее распространение опухоли на соседние структуры требуют их удаления единым блоком.
При классическом варианте операции удаляют головку поджелудочной железы, двенадцатиперстную кишку, дистальную часть желчного протока, желчный пузырь, регионарные лимфатические узлы и часть желудка. Затем восстанавливают непрерывность пищеварительного тракта посредством панкреатоеюно-, гепатикоеюно- и гастроеюноанастомоза. Радикальность оценивают по отсутствию отдалённых метастазов и возможности достижения микроскопически отрицательных краёв резекции — R0.
Локальные вмешательства на большом дуоденальном сосочке применимы лишь в строго отобранных случаях доброкачественных или ранних неинвазивных образований и обычно не обеспечивают достаточного объёма лимфодиссекции при инвазивном раке. Изолированная экстирпация двенадцатиперстной кишки анатомически и онкологически не соответствует типичному распространению опухолей этой зоны, а гастрэктомия не предусматривает удаления первичного очага в поджелудочной железе, желчном протоке или периампулярной области.
| Хирургический подход | Основные показания | Онкологическая характеристика |
|---|---|---|
| Классическая гастропанкреатодуоденальная резекция | Резектабельные опухоли головки поджелудочной железы и периампулярной зоны | Единый блок органов с регионарной лимфодиссекцией; предусматривает резекцию дистального отдела желудка |
| Пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция | Аналогичные локализации при отсутствии вовлечения привратника и антрального отдела | Сохраняет привратник при сопоставимом объёме удаления панкреатодуоденального комплекса |
| Расширенная панкреатодуоденальная резекция | Отдельные местно-распространённые опухоли без отдалённых метастазов | Может включать резекцию и реконструкцию вовлечённых сосудов; требует строгого отбора |
| Локальная резекция большого дуоденального сосочка | Доброкачественные аденомы или отдельные ранние неинвазивные поражения | Недостаточна при большинстве инвазивных карцином из-за риска лимфогенного метастазирования |
| Дистальная резекция поджелудочной железы | Опухоли тела и хвоста поджелудочной железы | Не применяется при новообразованиях головки и периампулярной области |
| Паллиативные билиодигестивные и гастроэнтероанастомозы | Нерезектабельный процесс с механической желтухой или дуоденальной непроходимостью | Устраняют осложнения, но не обеспечивают радикального удаления опухоли |
Решение об операции принимают после оценки резектабельности по данным многофазной компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии. Особое значение имеют отсутствие отдалённых метастазов и характер контакта опухоли с верхней брыжеечной артерией, чревным стволом и портомезентериальным венозным сегментом. Панкреатодуоденальная резекция относится к технически сложным вмешательствам и должна выполняться в специализированном центре. После радикальной операции большинству пациентов показана системная противоопухолевая терапия, поскольку хирургическое удаление устраняет локальный очаг, но не исключает риска микрометастатического заболевания.