2) тела
3) дна (+)
4) кардиального отдела
Рак дна желудка наиболее труден для диагностики из-за малой выраженности ранних клинических проявлений и анатомической труднодоступности этой зоны. Дно расположено высоко, под левым куполом диафрагмы и реберной дугой; при стандартном осмотре без тщательной ретроградной (ретрофлексированной) оценки оно может быть осмотрено неполно. Небольшая опухоль часто не вызывает нарушения эвакуации пищи, дисфагии или выраженного болевого синдрома, поэтому длительно проявляется лишь неспецифической диспепсией, анемией, снижением массы тела или вообще остается бессимптомной.
Дополнительную проблему создают инфильтративный или подслизистый рост опухоли и возможное сохранение относительно неизмененной слизистой оболочки. В таких случаях поверхностная биопсия может оказаться ложноотрицательной, поэтому при сохраняющемся клиническом подозрении необходимы повторные прицельные биопсии, эндоскопическая визуализация высокого разрешения с увеличением, узкоспектральной подсветкой или хромоэндоскопией; при подозрении на подслизистое распространение информативна эндоскопическая ультрасонография. Рак кардиального отдела чаще раньше вызывает дисфагию и регургитацию, опухоль выходного отдела — стеноз привратника и рвоту, а поражение тела может проявляться более заметными диспепсическими и анемическими симптомами.
| Локализация | Типичные ранние проявления | Особенности эндоскопической диагностики | Причины диагностических трудностей |
|---|---|---|---|
| Дно желудка | Неспецифическая диспепсия, слабость, анемия; нередко отсутствие симптомов | Обязательна тщательная осмотрительная ретрофлексия; при подозрении выполняют множественные прицельные биопсии | Высокое расположение, неполный обзор, позднее появление локальных симптомов, инфильтративный или подслизистый рост |
| Кардиальный отдел | Дисфагия, ощущение задержки пищи, регургитация, боль за грудиной или в эпигастрии | Оценивают переход пищевод–желудок и распространение в пищевод; применяют эндоскопическое ультразвуковое исследование | Возможна имитация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и рака пищевода |
| Тело желудка | Диспепсия, раннее насыщение, анемия, снижение аппетита | Обычно доступно стандартному эндоскопическому осмотру с биопсией подозрительных участков | Ранние симптомы неспецифичны, но анатомическая визуализация обычно проще, чем при поражении дна |
| Выходной отдел | Тошнота, рвота застойным содержимым, раннее насыщение, похудание | Оценивают просвет привратника, степень стеноза и возможность прохождения эндоскопа | Клинические признаки нарушения эвакуации обычно появляются относительно рано |
| Поверхностный рак | Может не иметь специфических жалоб | Используют эндоскопию высокого разрешения, хромоэндоскопию или NBI; диагноз подтверждают гистологически | Незначительные изменения рельефа и цвета слизистой могут быть пропущены при обычном осмотре |
| Инфильтративный или подслизистый рост | Боль, анемия и нарушение моторики могут возникать поздно | При отрицательной поверхностной биопсии показаны повторный забор материала, глубокие биопсии или эндосонография | Опухолевые клетки могут располагаться глубже слизистой, что повышает риск ложноотрицательного результата |
Таким образом, трудность диагностики рака дна определяется сочетанием скрытого расположения, неспецифической симптоматики и возможности несоответствия между выраженностью опухолевого процесса и изменениями слизистой. Отрицательный результат первой биопсии не исключает опухоль при сохраняющемся подозрении. Окончательный диагноз устанавливают только по данным гистологического исследования, а распространенность процесса уточняют с помощью КТ и, при необходимости, эндоскопической ультрасонографии. Целенаправленный осмотр дна с ретрофлексией является обязательной частью качественной эзофагогастродуоденоскопии.