2) только при верификации метастазов в лимфатических узлах шеи
3) только при подозрении на наличие метастазов в лимфатических узлах шеи
4) при положительной реакции на наличие антител к вирусу Эпштейна – Барр
При раке носоглотки регионарное облучение выполняют обязательно, включая клинически неизменённые лимфатические коллекторы верхней трети шеи. Опухоль характеризуется выраженной лимфотропностью: метастазы часто возникают в заглоточных и верхних глубоких шейных лимфатических узлах, нередко двусторонне. Поэтому отсутствие увеличенных или поражённых узлов по данным осмотра и визуализации (N0) не исключает микрометастатического поражения.
В состав профилактического объёма обычно включают первичную опухоль, заглоточные лимфатические узлы и соответствующие уровни шеи, прежде всего II–III, с расширением полей при наличии факторов риска или подтверждённых метастазов. При N1–N3 проводится уже не только профилактическое, но и лечебное облучение поражённых узлов с подведением радикальной дозы; при Nх регионарные зоны также включают в план из-за невозможности надёжно исключить скрытое поражение.
Таким образом, показанием служит сама локализация опухоли и высокий риск субклинического лимфогенного распространения, а не только морфологическая верификация метастаза. Серологическая реакция на антитела к вирусу Эпштейна–Барр может иметь диагностическое или прогностическое значение в комплексе обследования, но не определяет объём регионарной лучевой терапии и не заменяет клиническое стадирование.
| Клиническая ситуация | Риск поражения лимфатических узлов | Принцип лучевой терапии |
|---|---|---|
| N0 | Сохраняется значительная вероятность оккультных микрометастазов, особенно в заглоточных и верхних шейных узлах | Двустороннее профилактическое облучение регионарных зон |
| Nх | Состояние регионарных узлов не может быть достоверно оценено | Регионарные коллекторы включают в лечебный объём с учётом предполагаемого риска |
| N1 | Имеется ограниченное регионарное метастатическое поражение | Поражённые узлы облучают в лечебной дозе, остальные зоны — профилактически |
| N2 | Множественные или двусторонние метастазы без признаков наиболее распространённого поражения | Расширяют объём и обеспечивают лечебное облучение всех выявленных узлов |
| N3 | Крупные, нижнешейные или иным образом распространённые метастазы | Проводят радикальное облучение поражённых зон с индивидуальным расширением полей |
| Положительные антитела к вирусу Эпштейна–Барр | Маркер контакта с вирусом, не являющийся самостоятельным доказательством метастазирования | Не служат единственным основанием для выбора регионарного объёма облучения |
| Отрицательная визуализация или отсутствие морфологической верификации узлов | Не исключает микроскопическое поражение | Не является основанием для отказа от профилактического облучения шеи |
Обязательное включение регионарных зон позволяет снизить риск шейного рецидива при сохранении контроля над первичной опухолью. Современная лучевая терапия с модуляцией интенсивности помогает одновременно покрыть лимфатические коллекторы и уменьшить дозу на слюнные железы, спинной мозг и другие органы риска. Объём и дозу уточняют по данным МРТ/КТ, ПЭТ-КТ, эндоскопии и клинической категории N.