2) метастазов рака (+)
3) лимфаденита
4) выпотного плеврита
Просовидные множественные имплантаты на париетальной и висцеральной плевре в сочетании с серозным выпотом соответствуют диссеминации опухолевого процесса по плевральным листкам — плевральному карциноматозу, то есть метастатическому поражению плевры. Опухолевые клетки распространяются гематогенным, лимфогенным или контактным путём, имплантируются на плевре и формируют многочисленные мелкие узелки. Обструкция лимфатического оттока, повышение проницаемости сосудов и продукция медиаторов воспаления приводят к накоплению экссудата; выпот может быть серозным, серозно-геморрагическим или геморрагическим.
Торакоскопическая картина имеет важное диагностическое значение, однако окончательная верификация требует морфологического исследования биоптатов плевры. Обнаружение комплексов атипичных эпителиальных, железистых или иных опухолевых клеток подтверждает метастатическое поражение; иммуноhistохимическое исследование помогает установить вероятный первичный источник опухоли. Цитологическое исследование плевральной жидкости также может выявить злокачественные клетки, но отрицательный результат не исключает карциноматоз и не заменяет прицельную биопсию.
Туберкулёз способен вызывать плевральный выпот и мелкие бугорки, но их природа иная: при биопсии выявляются эпителиоидные гранулёмы, часто с казеозным некрозом, а диагноз подтверждается микробиологическими или молекулярно-генетическими методами. Лимфаденит поражает лимфатические узлы и не объясняет диффузное узелковое обсеменение обоих листков плевры. Выпотной плеврит является клинико-морфологическим синдромом, а не самостоятельной этиологической причиной, поэтому в данном случае необходимо установить его опухолевое происхождение.
| Состояние | Торакоскопическая картина | Характер выпота | Верифицирующий признак |
|---|---|---|---|
| Метастатический карциноматоз плевры | Множественные белесоватые или серовато-розовые узелки различного размера на париетальной и висцеральной плевре, иногда с опухолевыми конгломератами | Серозный, серозно-геморрагический или геморрагический экссудат | Биопсия: опухолевые комплексы и клеточная атипия; возможны положительные результаты цитологии выпота |
| Плевральный туберкулёз | Мелкие однотипные серовато-белые бугорки, гиперемия, фибринозные наложения, спайки | Чаще серозный или серозно-фибринозный экссудат с лимфоцитарным составом | Эпителиоидные гранулёмы с казеозом, выявление микобактерий или положительный молекулярный тест |
| Парапневмонический плеврит | Гиперемия, отёк, фибрин, гнойные наложения; истинные опухолевые узелки отсутствуют | Экссудат, при эмпиеме — мутный или гнойный | Нейтрофильный цитоз, снижение pH и глюкозы, бактериологическое подтверждение |
| Неспецифический выпотной плеврит | Возможны воспалительные изменения и фибрин, но без множественного опухолевого обсеменения | Серозный экссудат | Диагноз устанавливается после исключения инфекции, опухоли, сердечной недостаточности и других причин |
| Лимфаденит | Изменения локализованы в лимфатических узлах; диффузные имплантаты на плевре нехарактерны | Плевральный выпот не является обязательным проявлением | Гистологические признаки воспаления лимфатического узла |
| Мезотелиома плевры | Диффузное утолщение плевры, узловые разрастания, множественные плевральные имплантаты | Часто серозный или геморрагический экссудат | Биопсия и иммуногистохимический профиль мезотелиального происхождения; исключение метастатической аденокарциномы |
Таким образом, сочетание множественных просовидных плевральных узелков и выпота наиболее характерно для плеврального метастазирования. Наиболее информативным методом является торакоскопическая прицельная биопсия с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием. Выявление злокачественных клеток в жидкости подтверждает опухолевую природу выпота, но отсутствие таких клеток не исключает карциноматоз. Лечение определяется первичной опухолью, распространённостью процесса и функциональным состоянием пациента; для контроля симптомного выпота применяют дренирование, плевродез или, в отдельных случаях, постоянный плевральный катетер.