2) связок матки
3) верхней трети влагалища и всего лимфатического коллектора, окружающего матку (+)
4) подвздошных лимфатических узлов
Операция Вертгейма, или радикальная гистерэктомия, предусматривает удаление матки с шейкой единым блоком с верхней частью влагалища, параметральной и парацервикальной клетчаткой, а также регионарным лимфатическим аппаратом таза. Именно расширение объёма резекции на ткани, непосредственно окружающие шейку матки, и зоны возможного лимфогенного метастазирования принципиально отличает её от простой экстирпации, при которой удаляют матку и шейку без широкой резекции параметриев и влагалища.
Такой объём вмешательства обусловлен особенностями распространения рака шейки матки. Опухолевые клетки могут распространяться по параметральным лимфатическим сосудам в запирательные, наружные, внутренние и общие подвздошные лимфатические узлы, а также инфильтрировать своды влагалища и кардинальные связки. Удаление верхней трети влагалища и окружающего матку лимфатического коллектора позволяет увеличить радиальность операции, обеспечить отрицательные края резекции и выполнить хирургическое стадирование заболевания.
| Критерий сравнения | Простая экстирпация матки | Операция Вертгейма |
|---|---|---|
| Основной объём резекции | Тело и шейка матки | Матка с шейкой и прилежащими тканями единым блоком |
| Влагалище | Резецируется минимальная манжетка или не удаляется | Удаляется верхняя треть влагалища |
| Параметральная клетчатка | Широкая резекция не выполняется | Удаляется с обеих сторон до анатомических границ радикальной резекции |
| Связочный аппарат | Связки пересекаются близко к матке | Кардинальные и крестцово-маточные связки резецируются на значительном протяжении |
| Регионарные лимфатические узлы | Плановая тазовая лимфодиссекция обычно не входит в объём операции | В классическом варианте выполняется тазовая лимфаденэктомия |
| Онкологическая цель | Удаление органа при отсутствии необходимости широкой резекции окружающих тканей | Устранение первичной опухоли, возможных параметральных очагов и регионарных лимфатических метастазов |
| Типичные показания | Доброкачественные заболевания и отдельные ранние опухолевые процессы | Операбельные стадии инвазивного рака шейки матки при соответствующих показаниях |
Современный объём радикальной гистерэктомии определяют индивидуально с учётом стадии, размеров опухоли, глубины стромальной инвазии и состояния лимфатических узлов. Для описания степени резекции параметриев и влагалища применяются классификации радикальной гистерэктомии, в том числе система Querleu–Morrow. При ранних стадиях вместо систематической лимфаденэктомии у отдельных пациенток может использоваться биопсия сигнальных лимфатических узлов. Решение о хирургическом лечении принимается после полноценного стадирования, поскольку при местно-распространённом процессе предпочтение обычно отдаётся сочетанной химиолучевой терапии.