2) комбинированное (+)
3) лучевая терапия
4) химиотерапевтическое
Рак ротоглотки в большинстве случаев представлен плоскоклеточной карциномой, для которой характерны инфильтративный рост и раннее метастазирование в регионарные шейные лимфатические узлы. Поэтому радикальное лечение часто требует сочетания локального воздействия на первичную опухоль с лечением лимфатических коллекторов: хирургического удаления опухоли и поражённых лимфоузлов с последующей лучевой терапией, а при неблагоприятных морфологических признаках — с одновременной химиотерапией.
Выбор конкретной комбинации определяется стадией TNM, резектабельностью, распространённостью поражения шеи, HPV-статусом опухоли и функциональными последствиями лечения. При местно-распространённом процессе применяют хирургическое лечение с послеоперационной лучевой или химиолучевой терапией либо органосохраняющую химиолучевую терапию. Лучевая терапия может быть самостоятельным методом при отдельных ранних опухолях, однако химиотерапия в монорежиме не обеспечивает необходимого локорегионарного контроля и преимущественно используется как компонент комбинированного лечения или при диссеминированном процессе.
| Клиническая ситуация | Основная лечебная тактика | Принцип выбора |
|---|---|---|
| Ранняя локализованная опухоль T1–T2 без поражения лимфоузлов | Трансоральное хирургическое удаление с оценкой шеи или лучевая терапия | Возможен один локальный метод при условии достижения адекватного контроля опухоли и приемлемой функциональной сохранности |
| Резектабельный местно-распространённый процесс | Операция, лечение шеи, затем послеоперационная лучевая терапия | Сочетание методов снижает риск локорегионарного рецидива и учитывает высокую вероятность микроскопического распространения |
| Положительный край резекции или выраженное распространение опухоли за пределы лимфоузла | Послеоперационная химиолучевая терапия, обычно с препаратом платины | Неблагоприятные морфологические признаки требуют усиления адъювантного лечения |
| Нерезектабельная местно-распространённая опухоль | Радикальная лучевая терапия одновременно с системной терапией | Химиосенсибилизация повышает эффективность облучения и позволяет избежать нерадикальной операции |
| HPV-ассоциированная карцинома ротоглотки | Лечение по стадии с применением хирургического или химиолучевого подхода | Прогноз обычно благоприятнее, но HPV-положительный статус сам по себе не является основанием для отказа от стандартной терапии |
| Поражение регионарных лимфатических узлов | Диссекция шеи и/или облучение шейных лимфатических зон | Даже при небольшой первичной опухоли необходимо учитывать высокий риск скрытых или клинически выявляемых метастазов |
| Отдалённые метастазы или рецидив, не подлежащий локальному лечению | Системная лекарственная терапия, иммунотерапия и паллиативное облучение | Целью становится контроль заболевания, уменьшение симптомов и сохранение качества жизни |
Таким образом, комбинированный подход обеспечивает воздействие как на первичный очаг, так и на зоны возможного лимфогенного распространения. Морфологическое исследование удалённой опухоли и лимфатических узлов определяет необходимость послеоперационного облучения и его сочетания с химиотерапией. Решение принимается мультидисциплинарным консилиумом с учётом функции глотания, речи, питания и общего состояния пациента. Для HPV-ассоциированных опухолей снижение интенсивности лечения допустимо только в рамках валидированных клинических исследований.