2) хирургический
3) комбинированный метод (+)
4) физиотерапия
Рак слизистой оболочки дна полости рта в большинстве случаев представлен плоскоклеточной карциномой. Опухоль анатомически близка к языку, подъязычной области, внутренней поверхности нижней челюсти и протокам слюнных желез, поэтому относительно рано инфильтрирует соседние ткани и распространяется по лимфатическим путям в подчелюстные и шейные лимфатические узлы. Эти особенности определяют необходимость не только удаления первичного очага, но и оценки и лечения регионарных зон метастазирования.
Основу лечения составляет хирургическое удаление опухоли с отступом в пределах здоровых тканей, при необходимости — резекция прилежащих структур и шейная лимфодиссекция. Для повышения надежности локорегионарного контроля хирургический этап часто дополняют лучевой терапией, особенно при больших размерах опухоли, близком или положительном крае резекции, периневральной или лимфоваскулярной инвазии, метастазах в лимфатических узлах и экстранодальном распространении. Такое сочетание методов и обозначается как комбинированное лечение.
Выбор объема терапии определяется стадией по системе TNM, глубиной инвазии, состоянием краев резекции и характеристиками поражения лимфатических узлов. При неблагоприятных патоморфологических признаках после операции может применяться одновременная химиолучевая терапия; лекарственное лечение в самостоятельном режиме не обеспечивает необходимого локального контроля и не является основным методом. До начала лечения обязательны морфологическая верификация, оценка распространенности опухоли и обследование шеи, включая визуализацию и ультразвуковое исследование лимфатических узлов.
| Клинико-патоморфологическая ситуация | Основной лечебный подход | Обоснование |
|---|---|---|
| Небольшая опухоль без признаков поражения лимфатических узлов, T1–T2 N0 | Органосохраняющая операция или лучевая терапия по показаниям | Тактика зависит от глубины инвазии, анатомической локализации и возможности получить полноценный край резекции |
| Опухоль значительного размера или с глубокой инвазией, T3–T4 | Удаление первичного очага с последующей лучевой терапией | Высок риск микроскопического распространения за пределы видимой опухоли и локорегионарного рецидива |
| Клинически или морфологически подтвержденные метастазы в шейных лимфатических узлах | Лимфодиссекция шеи с последующей адъювантной лучевой терапией по показаниям | Регионарное метастазирование существенно ухудшает прогноз и требует лечения лимфатического коллектора |
| Положительный или близкий край резекции | Повторное иссечение при технической возможности либо послеоперационная лучевая терапия | Сохраняется риск резидуальной опухоли и местного рецидива |
| Экстранодальное распространение или выраженное поражение лимфатических узлов | Послеоперационная химиолучевая терапия у пациентов без противопоказаний | Химиотерапевтический компонент усиливает действие облучения и применяется при наиболее высоком риске рецидива |
| Отдаленные метастазы или нерезектабельный процесс | Системная лекарственная терапия, иммунотерапия и/или паллиативное облучение | Целью становится контроль заболевания и симптомов, а не радикальное удаление первичного очага |
Таким образом, комбинированный подход наиболее полно учитывает склонность опухоли дна полости рта к местной инвазии и лимфогенному метастазированию. Радикальность операции оценивают по краям резекции и результатам гистологического исследования удаленного материала. Лучевая терапия снижает риск местного и регионарного рецидива, а химиотерапия используется преимущественно как компонент химиолучевого лечения при высоком риске. Тактика должна определяться мультидисциплинарным консилиумом с учетом стадии, функционального статуса и морфологических факторов прогноза.