2) только лучевая терапия
3) только химиотерапия
4) наблюдение
После морфологической верификации и, по возможности, максимальной безопасной резекции или биопсии основным методом лечения глиобластомы у пациентов, способных перенести интенсивную терапию, является протокол Stupp: фракционированная лучевая терапия в сочетании с ежедневным темозоломидом, затем несколько циклов адъювантного темозоломида. Лучевая терапия воздействует на инфильтративно растущие опухолевые клетки и повреждает их ДНК, а темозоломид проникает через гематоэнцефалический барьер и вызывает алкилирование ДНК, прежде всего в позиции O6 гуанина, что приводит к нарушению репликации и гибели клеток.
Сочетание методов необходимо из-за высокой клеточной гетерогенности и выраженной инвазивности глиобластомы: даже после макроскопически полной операции в ткани мозга остаются опухолевые клетки. Обычно темозоломид применяют одновременно с лучевой терапией, а затем продолжают в адъювантном режиме; монотерапия лучевым или лекарственным методом уступает комбинированному подходу по контролю заболевания и выживаемости. Предиктором чувствительности к темозоломиду является метилирование промотора гена MGMT, снижающее репарацию алкилированной ДНК; отсутствие метилирования не отменяет стандартную терапию у соматически сохранных пациентов.
Современная диагностика глиобластомы основывается на интегрированном гистомолекулярном заключении. В классификации ВОЗ опухоль обычно соответствует глиобластоме, IDH-дикого типа, CNS WHO grade 4; IDH-мутантные опухоли в настоящее время классифицируют иначе, как астроцитому, IDH-мутантную, grade 4, что может влиять на лечебную тактику. У пожилых или функционально ослабленных пациентов применяют адаптированные режимы, включая гипофракционированное облучение и индивидуально подобранную лекарственную терапию.
| Подход | Место в лечении | Ключевая характеристика |
|---|---|---|
| Максимальная безопасная резекция | Начальный этап при технической и функциональной возможности | Уменьшает опухолевую массу, уточняет морфологию и молекулярный профиль, но не устраняет микроскопическую инфильтрацию |
| Лучевая терапия с одновременным темозоломидом | Стандарт после операции или диагностической биопсии | Как правило, облучение 60 Гр за 30 фракций с ежедневным темозоломидом в течение курса лучевой терапии |
| Адъювантный темозоломид | Продолжение лечения после завершения химиолучевого этапа | Обычно проводится циклами по 5 дней каждые 28 дней; дозу повышают при удовлетворительной переносимости |
| Лучевая терапия без химиотерапии | Альтернативный вариант при противопоказаниях к темозоломиду или выраженной хрупкости пациента | Может применяться у отдельных пациентов, но у соматически сохранных больных менее эффективна, чем комбинированный режим |
| Темозоломид без лучевой терапии | Не является стандартом для большинства впервые диагностированных случаев | Может рассматриваться в отдельных клинических ситуациях, особенно при невозможности облучения; эффективность зависит от общего состояния и статуса MGMT |
| Метилирование промотора MGMT | Молекулярный прогностический и предиктивный фактор | Связано с лучшим ответом на темозоломид вследствие сниженной способности опухоли репарировать алкилированную ДНК |
Таким образом, комбинированное химиолучевое лечение с последующим темозоломидом обеспечивает воздействие на опухоль различными, взаимодополняющими механизмами. Наблюдение после установления диагноза недопустимо, поскольку глиобластома отличается быстрым ростом и ранним микроскопическим распространением. После основного лечения необходимы регулярные клинические осмотры и МРТ головного мозга с контрастированием для оценки ответа и раннего выявления прогрессирования.