2) системной химиотерапии
3) резекции очага рецидива (+)
4) симптоматической терапии
При локальном резектабельном рецидиве глиомы высокой степени злокачественности первым этапом выполняют максимально безопасную резекцию очага. Операция позволяет уменьшить опухолевую массу, устранить или снизить внутричерепную гипертензию и масс-эффект, предупредить прогрессирование неврологического дефицита, а также получить материал для гистологического и молекулярно-генетического исследования. Объём вмешательства определяется отношением опухоли к функционально значимым зонам и проводящим путям; при необходимости используют нейронавигацию, интраоперационное картирование и флуоресцентную визуализацию.
Рецидив может отличаться от исходной опухоли по пролиферативной активности и молекулярным характеристикам, поэтому повторная морфологическая верификация имеет клиническое значение. До операции проводят МРТ головного мозга с контрастированием, при сомнительной картине используют перфузионные и диффузионные методы, МР-спектроскопию, поскольку после лучевого лечения необходимо отличать истинный рост опухоли от лучевого некроза или иных посттерапевтических изменений.
Дистанционная лучевая терапия на весь головной мозг не является стандартом лечения локального рецидива глиомы: она не обеспечивает преимущество при очаговом процессе и связана с риском выраженной нейротоксичности. Системная лекарственная терапия, фокальная повторная лучевая терапия или их сочетание рассматриваются после операции либо при нерезектабельности с учётом ранее проведённого лечения, функционального статуса, распространённости рецидива и молекулярного профиля опухоли. Одна только симптоматическая терапия не контролирует опухолевый рост и применяется как поддерживающий компонент.
| Подход | Роль при локальном резектабельном рецидиве | Клиническое обоснование |
|---|---|---|
| Максимально безопасная резекция | Предпочтительный первый этап | Снижает опухолевую массу, уменьшает масс-эффект и внутричерепную гипертензию, обеспечивает материал для повторной морфологической и молекулярной диагностики |
| Биопсия | Вариант при глубокой, функционально критичной или технически нерезектабельной опухоли | Позволяет подтвердить рецидив и уточнить биологию процесса, но не обеспечивает выраженной циторедукции и декомпрессии |
| Системная лекарственная терапия | Адъювантный или альтернативный метод после хирургии | Выбор зависит от предшествующей терапии, общего состояния, темпа прогрессирования и маркеров IDH, MGMT, 1p/19q и других клинически значимых характеристик |
| Фокальная повторная лучевая терапия | Рассматривается у отдельных пациентов после локального рецидива | Возможна при ограниченном объёме опухоли и соблюдении дозовых ограничений; решение принимают с учётом ранее полученной лучевой нагрузки и риска лучевого некроза |
| Лучевая терапия на весь головной мозг | Не является стандартом при локальном рецидиве | Не соответствует очаговому характеру процесса, не улучшает контроль опухоли по сравнению с более локальными методами и повышает риск нейрокогнитивной токсичности |
| Симптоматическая терапия | Поддерживающий компонент на любом этапе | Глюкокортикостероиды уменьшают вазогенный отёк, противосудорожные препараты контролируют эпилептические приступы, однако эти меры не воздействуют на опухолевую ткань |
Таким образом, резектабельность и локальный характер рецидива определяют приоритет хирургического лечения. После вмешательства необходим пересмотр диагноза на консилиуме с оценкой гистологии, молекулярного профиля и результатов контрольной МРТ. Дальнейшая тактика является индивидуальной и может включать лекарственное лечение, фокальную реиррадиацию, клиническое исследование или паллиативную помощь.