2) фоне меланомы
3) неизмененной коже
4) фоне пигментного пятна
Плоскоклеточный рак кожи нередко формируется в участках длительно существующего патологического процесса: хронических язв, свищей, рубцов после ожогов и травм, очагов хронического воспаления, лучевого дерматита, а также на фоне актинического кератоза и болезни Боуэна. Постоянное повреждение эпидермиса сопровождается воспалением, нарушением репарации, оксидативным стрессом и накоплением мутаций в кератиноцитах. Особенно характерно развитие опухоли в старом рубце или хронической язве — так называемой язве Маржолена.
Дополнительное значение имеют длительное ультрафиолетовое облучение, иммунодефицит, лечение иммунодепрессантами и инфицирование вирусом папилломы человека в отдельных клинических ситуациях. Опухоль может возникнуть и на внешне неизменённой коже, однако наличие хронически изменённого субстрата существенно повышает риск и является классическим фактором её развития. Меланома и обычное пигментное пятно не относятся к типичным фоновым состояниям для плоскоклеточной опухоли; пигментация может присутствовать лишь в редких вариантах уже сформировавшегося новообразования.
Подозрение вызывают длительно незаживающая язва, быстро растущий плотный узел, гиперкератотическая бляшка, кровоточивость, болезненность и инфильтрация основания очага. Диагноз подтверждают биопсией с гистологическим исследованием: выявляют инвазивные комплексы атипичных плоских клеток, признаки ороговения, роговые жемчужины и межклеточные мостики. Ключевым критерием злокачественной инвазии является распространение опухолевых клеток через базальную мембрану в дерму.
| Фоновое состояние или вариант | Патогенетическое значение | Типичные клинические признаки | Диагностическая тактика |
|---|---|---|---|
| Хроническая язва, свищ, длительно незаживающая рана | Постоянное воспаление и нарушение регенерации повышают вероятность малигнизации | Уплотнение краёв, увеличение язвы, кровоточивость, неприятный запах, усиление боли | Множественная биопсия из краёв и дна язвы; исключение язвы Маржолена |
| Старый рубец после ожога, травмы или операции | Рубцовая ткань плохо кровоснабжается, содержит хронически изменённые клетки и имеет низкую репаративную способность | Новый узел, инфильтрация, изъязвление или быстрое изменение рубца | Биопсия любого подозрительного участка рубца, оценка регионарных лимфатических узлов |
| Актинический кератоз | Прединвазивная дисплазия кератиноцитов, связанная с кумулятивным ультрафиолетовым повреждением | Шероховатая эритематозная или коричневатая бляшка на открытом участке кожи | Дерматоскопия; биопсия при уплотнении, болезненности, кровоточивости или быстром росте |
| Болезнь Боуэна | Плоскоклеточная карцинома in situ: атипичные клетки ограничены эпидермисом | Медленно увеличивающаяся четко отграниченная эритематозная, шелушащаяся бляшка | Гистологическое исследование; инвазия через базальную мембрану означает переход в инвазивный рак |
| Хронический лучевой дерматит или иммуносупрессия | Повреждение ДНК и ослабление иммунного надзора ускоряют опухолевую трансформацию | Множественные кератотические очаги, эрозии, узлы или язвы в зоне воздействия | Осмотр всей кожи, биопсия наиболее подозрительных очагов, оценка иммунного статуса |
| Внешне неизменённая кожа | Возможна самостоятельная опухолевая трансформация под влиянием ультрафиолета, возраста и генетических факторов | Новый плотный узел или бляшка без длительного предшествующего кожного заболевания | Диагноз устанавливают только морфологически; отсутствие фонового очага не исключает рак |
| Пигментное пятно или меланома | Не являются типичным субстратом для плоскоклеточного рака; относятся преимущественно к дифференциальной диагностике пигментных образований | Для меланомы характерны асимметрия, неоднородность цвета, неровные края и динамика по правилу ABCDE | Дерматоскопия и эксцизионная биопсия при подозрении на меланому; при плоскоклеточном раке необходима гистология кератиноцитарной опухоли |
Хронически изменённая кожа представляет собой участок повышенного онкологического риска, поэтому любые новые изменения в рубце, язве или длительно воспалённом очаге требуют очной оценки. Наиболее надёжный способ отличить инвазивную опухоль от воспаления или предракового процесса — морфологическое исследование биоптата. Раннее выявление позволяет ограничиться хирургическим удалением с контролем краёв резекции, тогда как запущенные опухоли могут потребовать расширенного лечения и оценки лимфогенного метастазирования.