2) препараты интерлейкина-2
3) интерферон альфа-2а+бевацизумаб
4) кризотиниб
Акситиниб является обоснованным вариантом последующей системной терапии распространённого почечно-клеточного рака после неэффективности ингибитора тирозинкиназ. Это пероральный селективный ингибитор рецепторов сосудистого эндотелиального фактора роста VEGFR-1, VEGFR-2 и VEGFR-3. Блокада VEGF-сигналинга подавляет опухолевый ангиогенез, то есть образование и поддержание сосудистой сети, обеспечивающей рост и метастазирование опухоли. Сохранение активности при смене одного VEGF-ориентированного препарата на другой связывают с более высокой селективностью и мощностью акситиниба в отношении VEGFR.
В классической последовательности лечения акситиниб применяют после прогрессирования на фоне сунитиниба, пазопаниба или другого предшествующего VEGF-ингибитора; его эффективность подтверждена клиническими исследованиями последующей линии, включая исследование AXIS. Прогрессирование обычно устанавливают по динамике очагов на КТ или МРТ в соответствии с критериями RECIST 1.1 с учётом клинического состояния пациента. Интерлейкин-2 и сочетание интерферона альфа-2а с бевацизумабом относятся преимущественно к историческим цитокиновым или антиангиогенным подходам и не являются предпочтительной стратегией после неудачи тирозинкиназного ингибитора. Кризотиниб не имеет доказанной стандартной роли при распространённом почечно-клеточном раке без соответствующей молекулярной мишени.
| Подход | Класс и мишень | Типичное место в терапии | Клиническая характеристика |
|---|---|---|---|
| Акситиниб | Селективный ингибитор VEGFR-1/2/3 | Последующая линия после предшествующей VEGF-ориентированной терапии | Подавляет ангиогенез; является обоснованным выбором при прогрессировании после тирозинкиназного ингибитора |
| Сунитиниб, пазопаниб | Мультикиназные ингибиторы VEGFR, PDGFR и других киназ | Преимущественно первая линия в исторических схемах | Могут предшествовать акситинибу; повторное применение требует оценки причины и характера прогрессирования |
| Кабозантиниб | Ингибитор MET, AXL и VEGFR | Последующая линия после VEGF-терапии | Современная альтернатива акситинибу, особенно при необходимости воздействия на механизмы резистентности и инвазии |
| Ниволумаб | Ингибитор PD-1 | Последующая иммуноонкологическая терапия в подходящей клинической ситуации | Может рассматриваться при отсутствии предшествующей терапии ингибиторами контрольных точек; последовательность зависит от первой линии |
| Интерлейкин-2 | Цитокиновая иммунотерапия | Исторически — у строго отобранных пациентов | Ограниченная применимость из-за выраженной токсичности и меньшей предсказуемости эффекта; не стандарт после прогрессирования на VEGF-ТKI |
| Интерферон альфа-2а + бевацизумаб | Цитокин в комбинации с антителом к VEGF | Историческая первая линия | Не является предпочтительной схемой при прогрессировании после современной тирозинкиназной терапии |
| Кризотиниб | Ингибитор ALK, ROS1 и MET | Опухоли с соответствующими молекулярными изменениями | Не относится к стандартной терапии диссеминированного почечно-клеточного рака без подтверждённой таргетной мишени |
Выбор последующей линии определяется не только фактом прогрессирования, но и предшествующей схемой, гистологическим вариантом опухоли, группой прогноза, токсичностью и общим состоянием пациента. В современной практике последовательность может включать иммунные комбинации, кабозантиниб или другие препараты, поэтому решение принимается с учётом уже использованных ингибиторов контрольных точек. Тем не менее в тестовой ситуации, предполагающей прогрессирование после первой линии VEGF-ориентированного тирозинкиназного ингибитора, акситиниб является правильным ответом.