2) подмышечные
3) внутригрудные (+)
4) забрюшинные
При раке лёгкого метастатическое распространение в первую очередь происходит по лимфатическим путям, сопровождающим бронхи и лёгочные сосуды. Лимфа последовательно оттекает от внутрилёгочных и перибронхиальных узлов к корневым, затем к трахеобронхиальным, бифуркационным и медиастинальным группам. Поэтому внутригрудные лимфатические узлы являются основным и наиболее частым регионарным бассейном метастазирования опухолей лёгкого.
Поражение этих узлов учитывается при определении категории N в системе TNM и непосредственно влияет на клиническую стадию, резектабельность и выбор комбинированного лечения. Метастазы в ипсилатеральные перибронхиальные, внутрилёгочные и корневые узлы соответствуют N1, в ипсилатеральные медиастинальные и бифуркационные — N2, а в контралатеральные медиастинальные или корневые, а также надключичные и лестничные — N3. Паховые, подмышечные и забрюшинные узлы не относятся к типичному регионарному лимфатическому бассейну лёгких; их поражение требует исключения отдалённого метастатического процесса или другой первичной опухоли.
Увеличение внутригрудных узлов выявляют при компьютерной томографии органов грудной клетки, однако один только размер узла не подтверждает его опухолевое поражение. Позитронно-эмиссионная томография в сочетании с КТ помогает оценить метаболическую активность, а окончательная верификация обычно выполняется с помощью эндобронхиальной или эндоскопической ультразвуковой пункции, реже — медиастиноскопии. Таким образом, регионарное поражение внутригрудных узлов имеет не только анатомическое, но и принципиальное стадирующее значение.
| Группа лимфатических узлов | Типичная локализация | Категория N | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Внутрилёгочные и перибронхиальные | В пределах поражённой доли или сегмента | N1 | Раннее регионарное распространение по ходу бронхов |
| Корневые и междолевые | В области ворот лёгкого | N1 | Часто вовлекаются при опухолях центральной локализации |
| Бифуркационные, субкаринальные | Под местом деления трахеи на главные бронхи | N2 | Имеют важное значение для медиастинального стадирования |
| Ипсилатеральные медиастинальные | Паратрахеальные, трахеобронхиальные и другие узлы средостения на стороне опухоли | N2 | Могут ограничивать возможность первичной хирургической тактики |
| Контралатеральные корневые и медиастинальные | На противоположной стороне грудной клетки | N3 | Свидетельствуют о более распространённом регионарном процессе |
| Надключичные и лестничные | Шейно-надключичная область | N3 | Расцениваются как узловое поражение N3 при соответствующей морфологической верификации |
Выявление метастазов во внутригрудных узлах обязательно должно быть подтверждено в рамках полноценного стадирования. Для выбора лечения оценивают не только категорию N, но и размер и локализацию первичной опухоли, наличие отдалённых метастазов и её молекулярно-биологические характеристики. При немелкоклеточном раке лёгкого это может определять применение хирургии, химиолучевой терапии, таргетного или иммуноонкологического лечения. При мелкоклеточном раке поражение внутригрудных узлов также имеет прогностическое значение и учитывается при определении распространённости заболевания.